PCEA下运动对骨科患者术后深静脉血栓形成的影响

1、PCEA下运动对骨科患者术后深静脉血栓形成的影响张成明 张培梅 陈淑琴 （潍坊医学院附属医院 山东 潍坊261031）摘要 目的 探讨PCEA止痛对下骨科患者术后深静脉血栓形成的影响。方法：硬膜外麻醉下骨科非创伤下肢手术40例，随机均分为实验组术后PCEA，药物0.15%布比卡因+0.004%吗啡+0.002%氟哌利多混合液2ml/h，对照组不进行术后止痛。监测术后1-6天股静脉血流量、手术后疼痛VAS评分及出凝血功能。结果 术后1-6天实验组股静脉血流量较对照组显著大(P<0.0l )，术后2-4天实验组患肢疼痛程度显著低于对照组（P <0.0l），术后第6天实验组血浆D-二聚体

2、水平显著低于对照组(p<0.05)，术前及术后6天两组Fg、PT、PT-%、APTT、PT-INR均无显著性差异(P >0.05)。结论 PCEA止痛后下肢运动幅度加大有利于防治深静脉血栓形成。关键词 深静脉血栓形成（DVT） 硬膜外病人自控性镇痛（PCEA） 股静脉血流量（BF） VAS 视觉模拟评分 D-二聚体(D-D)中图分类法 R473.6 文献标识码AThe Effects of Nursing on Deep Venous Thrombosis under Patient Controlled Epidural Analgesia in Orthopedics Zhan

3、g Chengming etal. (Department of Orthopedics, Affiliated Hospital to Weifang Medical College, Weifang,261031,China)Abstract Objective To evaluate the effects of nursing on deep venous thrombosis under Patient Controlled Epidural Analgesia in orthopedics.Methods 40 cases were randomed and divided equ

4、ipartition into two groups : experiment group (with PCEA at 2ml/h of 0.15% bupivacaine,0.004% morphine and 0.002% Droperidol )and control group (without PCEA). monitoring blood flow in femoral vein,VAS and blood clotting in postop 1-6 day. Results Blood flow in femoral vein in experiment group showe

5、d more than control group level in postop 1-6 days (P<0.0l ),VAS in experiment group showed lower than control group in postop 2-4 days (P<0.0l ), D-D in experiment group is significant lower control group (p<0.05) and Fg,PT,PT-%,APTT, PT-INR are no significant(P >0.05) the 6th day after

6、 postop. Conclnsion The nursing under Patient Controlled Epidural Analgesia in orthopedics can reduce deep venous thrombosis.Key words deep venous thrombosis（DVT） Patient Controlled Epidural Analgesia （PCEA） femoral vein blood flow VAS D-dimerPCEA下运动对骨科患者术后深静脉血栓形成的影响深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis, D

7、VT) 是骨科术后常见并发症之一，可造成致死性肺栓塞、截肢及下肢深静脉血栓后综合征等严重后果，逐渐受到关注，对于DVT预防措施的研究也开始广泛开展1-3。本文通过PCA止痛及止痛下护理工作对骨科手术患者深静脉血栓形成的干预进行对比研究，现报告如下：1一般资料 1.1病例选择骨科非创伤下肢手术40例，其中男性28例，女性12例，年龄46-72岁，平均63.8岁，血常规、出凝血时间正常，无DVT、肺栓塞、充血性心力衰竭、血液病、周围血管疾病等病史。随机分成2组，每组20例。均在硬膜外麻醉下手术。实验组进行术后PCEA，药物0.15%布比卡因+0.004%吗啡+0.002%氟哌利多混合液2ml/h，

8、对照组不进行术后止痛。术后两组均常规护理，包括护理人员指导患者进行踝关节主动屈伸运动、股四头肌等长收缩、家属给予患者下肢被动按摩等促进下肢静脉血液回流，若以患者VAS评分6分时活动停止。1.2监测股静脉血流量的计算: 根据彩色多普勒超声仪计算公式随机取三个周期血流峰速度值进行计算，取其平均值血流量（BF）。手术后疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)：0分无痛；13分轻度疼痛；46分中度疼痛；710分重度疼痛。出凝血功能监测:纤溶采用D-二聚体4;凝血监测纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值水平。1.3统计学分析 所有数据使用Sas8.2e统计软件包，P

9、<0.05为差异有显著性。计数资料采用卡方检验;计量资料以均数士标准差(±s)表示，各组间资料服从正态分布及方差齐性，采用t检验，否则采用非参数检验;相关性检验采用Spearman相关分析。2结果：2.1所有患者均记录年龄、性别、体重、手术时间及术中出血量无差别。2.2两组患者手术前后血流量指标的变化趋势 对照组与术前1天相比，术后即刻至术后2天BF显著下降(P<0.01)，术后3天仍下降(P<0.05 )。术后2天逐渐增加，略高于术前(P<0.0l )，术后5-6天均显著高于术前1天(P<0. 01)。术后2天与3天BF无显著性差异(P>0.05

10、 )。实验组与术前1天相比，术后即刻BF显著下降(P<0.01)，术后1-6天均显著高于术前1天(P<0.01)，术后1-6天各天之间无显著性差异(P>0.05 ) 。较对照组显著增加(P<0.0l )。（见表1）2.3两组患者患肢疼痛程度比较两组与术前比较，术后即刻疼痛程度显著性无差异(P0.05); 对照组术后1-6天疼痛程度显著性有差异（P <0.0l），但术后5-6天无临床意义；实验组术后2-6天疼痛程度显著性有差异（P <0.0l），但VAS评分不在同一级别，无临床意义。与对照组比较，实验组术后1-4天疼痛程度显著性有差异（P <0.0l），

11、VAS评分不在同一级别，有临床意义，即术后2-4天实验组患肢疼痛程度显著低于对照组（P <0.0l）。（见表2）表1-7两组术后患肢疼痛情况的比较2.4两组出凝血比较两组术前血浆D-二聚体水平无显著性差异(P >0.05)，术后6天实验组血浆D-二聚体水平显著低于对照组(p<0.05)。术前及术后6天两组纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值均无显著性差异(P >0.05)。（见表3）3.讨论DVT指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢，急性期可因血栓脱落易引起股青肿而截肢，肺栓塞而猝死5；慢性期可引起血栓形成后综合征，长期疼痛影

12、响生活和工作，是骨科术后常见并发症，外科术后死亡原因之一。导致DVT的三大原因为血管内膜损伤、血流缓滞及血液高凝状态6，因此预防主要改变血流缓滞和血液高凝状态。预防DVT护理重点促进患者下肢静脉血液回流，即抬高患肢，督促患者术后早期活动7。但效果不佳，主要原因是由于术后疼痛限制活动力度。血流缓慢是造成DVT的首要因素。血流缓慢处血小板与血管内膜接触机会增多，血小板沉积粘附在血管内膜上，形成血栓核心。血流缓慢可激活凝血因子，在局部容易达到凝血过程中所必需的浓度，同时抑制因子消耗。流速缓慢使静脉瓣膜局部缺氧，引起内皮细胞损伤，致白细胞粘附分子表达，使血栓发生的几率增加。临床资料表明，DVT多发生于

13、各种制动状态，引起血流滞缓是引起DVT的重要因素。本研究显示对照组股静脉血流量指标呈现先下降，术后血流速度明显减慢，后逐渐上升趋势术后4天恢复至术前水平，可能由于术后4天，疼痛逐渐减轻，患者的活动也进一步加强，下肢静脉血液回流速度也随之增加。实验组股静脉术后1天血流量超出正常水平，术后无显著性差异，促进静脉血液回流效果稳定，证实止痛效果下，肢体运动幅度较大，血液循环改善，血流量增大。疼痛与血栓形成相互促进。血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧刺激血管壁内末梢神经感受器，易导致反射性疼痛；局部动脉不同程度痉挛，进一步加剧疼痛。硬膜外麻醉及术后镇痛一方面直接作用于脊髓及脊神经解除手术部位的神经

14、病理性疼痛，可早期活动改善血流，另一方面可增加阻滞平面以下血供，减小血液凝滞度，减低血液凝血活性，及使动脉血流增加，静脉排空增快，减轻静脉血液淤滞状态，解除由血管并发症引起的疼痛。减少术后DVT的发生率。血浆D-二聚体8、凝血酶原活动度、纤维蛋白原、活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值反应血液纤溶和凝血状况，是诊断DVT的重要指标。术前排除术前可能DVT，由于术前3天血浆D-二聚体手术应激升高，但持续时间较短，术后第3-4天疼痛减轻可恢复正常。DVT导致D-二聚体升高持续时间较长，可持续20天， DVT90%以上发生在术后6天以内，因此选择术后6天再次抽血检查。本研究显示术后6天

15、血浆D-二聚体对照组明显高于实验组，对照组更具有发生DVT倾向，表明止痛后大幅度运动可降低血液防止血栓形成。 因此，PCA止痛下有效护理指导大幅度运动可阻止骨科患者深静脉血栓形成。参考文献1Dhupar S, Iorio R, Healy WL,etal. A comparison of discharge and two-week duplex ultrasound screening protocols for deep venous thrombosis detection following primary total joint arthroplasty. J Bone Joint

16、Surg Am. 2006 Nov;88(11):2380-5.2 Platzer P, Thalhammer G, Jaindl M, etal. Thromboembolic complications after spinal surgery in trauma patients. Acta Orthop. 2006 Oct;77(5):755-60.3 Sellier E, Labarere J, Bosson JL,etal. Effectiveness of a guideline for venous thromboembolism prophylaxis in elderly

17、post-acute care patients: a multicenter study with systematic ultrasonographic examination. Arch Intern Med. 2006 Oct 23;166(19):2065-71.4Palareti G, Cosmi B, Legnani C,etal, D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med. 2006 Oct 26;355(17):1780-9.5Kruip MJ, Soh

18、ne M, Nijkeuter M, A simple diagnostic strategy in hospitalized patients with clinically suspected pulmonary embolism. J Intern Med. 2006 Nov;260(5):459-66.6 吴在德.外科学.北京,人民卫生出版社,2001:6897Stahl TJ, Gregorcyk SG, Hyman NH, Practice Parameters for the Prevention of Venous Thrombosis. Dis Colon Rectum. 2

19、006 Oct 13:7338Michiels JJ, Gadisseur A, van der Planken M, Different accuracies of rapid enzyme-linked immunosorbent, turbidimetric, and agglutination d-dimer assays for thrombosis exclusion: impact on diagnosticwork-ups of outpatients with suspected deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Sem

20、in Thromb Hemost. 2006 Oct;32(7):678-93附图 表1 患者手术前后股静脉BF的变化趋势(L/min , ±s, n=20)组 别术前1天术后即刻术后1天术后2天术后3天术后4天术后5天术后6天对照组0.75士0.070.52士0.080.57士0.160.60士0.190.65士0.240.78士0.151.26士0.231.42士0.19实验组0.73士0.060.51士0.071.80士0.221.85士0.251.83士0.211.83士0.281.84士0.261.85士00.25注:各时间点与术前相比，,P <0. 05. P <0. 01各时间点与术后即刻相比，P<0.05, P <0.01；与对照组相应时间点相比，P<0.05, P <0.01表2 两组患者患肢疼痛程度比较(±s, n=20)组 别术前1天术后即刻术后1天术后2天术后3天术后4天术后5天术后6天对照组0.96士0.