风险评估案例分析ppt课件

1、风险评估案例分析1.风险管理过程2.假想医院概况这是一家拥有4000张床位的三级教学医院。医疗方面：全院设有80多个临床病房，9个医技科室；有国际标准手术室85间，日均外科手术300余台。去年门、急诊量506万人次，出院病人21万人次，手术13.5万台次，平均住院日9.58天。教学方面：有完整的在校教育、毕业后教育和继续医学教育体系。科研方面：有国家重点实验室1个，部级重点实验室2个，中心开放实验室43个。3.院感科目前开展的主要工作全院综合性监测ICU目标性监测（导管相关感染）血透事件监测SSI目标性监测（胃肠、肝脏、神外、心外、肺癌中心等）多重耐药菌监测（MRSA、CRAB、CRPA、VR

2、E及CRE）传染病报告及管理血源性职业暴露手卫生监管工作。4.假设：你是该医院院感科专职人员，已经工作三年，有一定的院感管理经验。需要进行全院医院感染风险评估工作。该怎么做？5.查阅资料，学习他人经验6.美国感染控制与流行病学专业协会（APIC）7.美国华盛顿儿童医疗中心8.美国华盛顿儿童医疗中心9.10.步骤一、制定制度二、全院总体评价三、项目层面医院感染及其相关项目评价四、部门层面找出重点科室（各个病房风险评估）五、细化评估RCA或FMEA11.一、制定制度目的目的适用范围适用范围参考文件参考文件具体要求具体要求xxxx医院医院感染风险管理制度医院医院感染风险管理制度12.目的目的为进一步

3、加强我院医院感染的风险管理，充分发挥风险评估、风险应对在医院感染管理中的作用，切实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。适用范围适用范围本制度适用于本院医院感染的风险管理工作，各部门、科室应根据需要配合医院感染管理科做好本科室的风险评估工作，运用鱼骨图、失效模式分析等风险管理工具，落实各项风险应对措施。参考文件参考文件GB/T 27921-2011风险管理 风险评估技术、GB/T24353-2009风险管理 原则与实施指南、GB/T23694-2009风险管理 术语。13.具体要求具体要求1.对全院总的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施，每年更新一次；重点科室（各ICU、各手术室、内镜室、

4、血透室、烧伤科、导管室等）应根据实际情况进行风险评估，并制定风险应对措施，每年修订一次；普通科室遇特殊情况应及时进行风险评估和风险应对措施。2.医院感染的风险评估应囊括医院感染的各个方面，包括重点部位的感染（器械相关感染、SSI、血透事件等）、手卫生、职业防护、医疗废物管理、传染病疫情报告等方面。3.全院或科室的风险评估应遵循风险评估规则进行。4.各科室对风险评估发现的高风险事件，应采取积极应对措施，降低风险事件发生的可能性。5.医院感染管理委员会应对医院感染的风险管理工作进行审议和监督。14.二、全院总体评价医院的地理位置和社区环境医院的基建和结构医院提供的诊疗服务，尤其是新技术等病人疾病谱

5、其他与医院感染有关的因素15.项目项目危险性升高的因素危险性升高的因素降低危险性的因素降低危险性的因素医院的地理位置和医院的地理位置和社区环境社区环境1. 所在当地市中心，医院附近经常发生交通拥堵，风速小，局部气象条件不利于大气污染物的扩散。2. 周边有旅游景点，汽车总站，外来流动人口较多。无16.项目项目危险性升高的因素危险性升高的因素降低危险降低危险性的因素性的因素医院的基建医院的基建和结构和结构1. 医院分院区1启用手术室、内镜、血透、ICU等高危项目，并建立肺癌中心。2. 分院区2建设规划获得国家卫计委审批通过，将包含急救创伤中心、神经疾病中心及感染疾病中心等部门。3. 肝炎门诊搬迁至

6、一住院楼，传染门诊搬迁至传染科。4. 心导管室拟增设杂交手术室，将介入手术和外科手术整合到一起。5. 手术室、重症监护室、消毒供应中心等部分区域布局流程不符合院感要求。1. 原NICU改建后床位将减少为21张。2. 门诊大楼大部分医技科室将统一搬迁至医技楼。17.项目项目危险性升高的因素危险性升高的因素降低危险性的降低危险性的因素因素医院提供的诊医院提供的诊疗服务疗服务1.定位为疑难危急重症诊疗中心，以诊治疑难危重疾病为主。2.开展新技术如达芬奇手术机器人。3.单病种付费模式下，超出医保和个人支付的部分将由医院买单。无病人疾病谱是病人疾病谱是否变化否变化新发、突发急性传染病不时出现，对我院的医

7、院感染防控工作是一大挑战.无18.项目项目危险性升高的因素危险性升高的因素降低降低危险性危险性的因素的因素其他与其他与医院感医院感染有关染有关的因素的因素1. 文化氛围，部分部门遇到院感相关问题首先为自己辩解澄清，而不是积极想办法解决。2. 患者意识增强，带来的院感相关医患纠纷不时发生。3. 院感工作的推动需要投入成本且无法对患者计费。4. 保洁服务外包给保洁公司，仅引进一家保洁公司，缺乏竞争，暂未形成有效的院感监督机制保证保洁清洁消毒效果。5. 信息系统院内自主开发，院感相关模块开发周期长，与预期效果差距大，不能很好满足院感监测的要求。6. 住院大楼均无医疗废物存放空间，存在医疗废物泄漏风险

8、。7. 我院被纳入到食源性疾病病例监测哨点医院名单，要求开展监测、上报数据。医院要求加快床位周转率，继续降低住院患者平均住院日。19.三、项目层面的评价20.21.22.确定评价项目类型器械相关感染呼吸机相关事件导管相关血流感染导尿管相关尿路感染血透相关事件手术部位感染结直肠切除术后感染椎管和后颅凹手术后感染肺叶切除术后感染瓣膜置换术后感染肝叶切除手术后感染其他手术后感染23.确定评价项目类型多重耐药菌MRSACRABCRPAVRECRE其他院感相关要素医院感染疑似暴发或暴发医院获得性肺炎（HAP）血源性病原体职业暴露医疗废物流失传染病报告24.评价表格确立25.谁来评？评估团队感控专职人员临

9、床医务人员医生、护士实验室人员中心供应人员手术室人员行政管理人员后勤保障人员26.何时评估至少每年定期开展一次面临突发的问题需要进行专题评估27.如何组织方法1：头脑风暴法激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及相关危害、风险、决策准则或应对办法注意：主持人的选取很重要需要先让参加讨论的成员了解全院医院感染工作的基本情况及相关数据28.方法2：德尔菲法专家意见法或专家函询调查法采用匿名发表意见的方式，即团队成员之间不得互相讨论，表达自己的观点优点：匿名，有利于表达出真实的想法避免某一权威占主导地位和话语权便于开展，成员不必一次聚集在某个地方缺点较为费力、耗时29.30.呼吸机相关肺

10、炎的风险可能性专家评分（5人打分）：2 3 3 2 2 平均分为2.4分31.XX医院院感相关项目风险评估表32.以上两种评分方法均具有较强的主观性可否增加一些量化内容，让数据来说话？33.34.各个率可如下进行分类计算其前三年的均值：均值1.5倍，得3分均值的0.5-1.5倍之间，得2分均值0.5倍，得1分率为0，得0分35.以多重耐药菌为例12-14年多重耐药菌阳性密度为0.691/千住院日。15年为0.658 /千住院日。则15年打2分。36.风险标准总评积分54，评定为高风险。总评积分27且54，评定为中风险。总评积分27，评定为低风险。需要采取措施应对的项目：高风险项目。是否都按照5

11、4.27分为界限呢？37.风险评价38.降低危险性的防控措施高风险项目肝叶切除术后感染任务：获取肝叶切除术手术部位感染的危险因素，采取相应的措施降低感染率。目标：在原有基础上下降5%。措施：（1）术中采用充气式加温毯进行术中体温；（2）邀请胸外科教授介绍其科室降低感染的经验；（3）加强监测及反馈；（4）由康复科呼吸训练师对肝外科护士进行培训，告知其如何指导患者开展呼吸训练，由护士具体指导患者执行呼吸训练。39.降低危险性的防控措施高风险项目CRE任务：降低CRE的院内感染/定植率目标：在原有基础上下降8%。措施：（1）新发的CRE肺克每一例都对其流行病学关联进行探索；（2）ICU病房开展主动筛

12、查；（3）寻找CRE危险因素并落实干预措施；（4）对发生聚集性病例的科室采样、流调，采取强化控制措施。40.四、部门层面的风险评估1、定性法2、半定量法3、定量法41.1、定性法（调查表法）42.（1）封闭式调查43.44.手术室风险评估单45.（2）半开放/开放式调查麻醉科评估项目建筑布局及流程科室相关制度科室是否有感控小组清洗、清洁及消毒手卫生个人防护用品医疗废物走访临床、医技等科室，访谈科主任、护士长等相关科室医务人员，了解不同病房的风险点。46.麻醉科47.2、半定量法同分项目的风险评估，采用头脑风暴法或德尔菲法等对各个科室风险的频率、严重性及准备程度打分。48.NICU49.3、定量

13、法采用一些可量化的指标综合筛选出高危科室。北大第一医院模式综合指标评价秩和比法50.（1）北大第一医院量化指标管理指标医院感染管理规章制度流程不健全医院感染管理制度未落实感控知识欠缺过程指标手卫生依从性结果指标发生医院感染手卫生正确率发生MDRO医院感染呼吸机使用率发生VAPCVC插管使用率发生CLABSI导尿管使用率发生CAUTI51.发生可能性赋值发生可能性赋值严重程度赋值严重程度赋值当前体系完整性赋值当前体系完整性赋值权权重重系系数数某某项项风风险险指指标标分分值值52.如：过程指标注：按各因素的重要程度给予权重系数53.百分位百分位风险等级风险等级1010百分位百分位极低风险极低风险1

14、0102525百分位百分位低风险低风险25255050百分位百分位中低风险中低风险5050百分位百分位中风险中风险51517575百分位百分位中高风险中高风险75759090百分位百分位高风险高风险9090百分位百分位极高风险极高风险风险等级评价标准风险等级评价标准临床部门临床部门评估分值评估分值百分位百分位耳鼻咽喉耳鼻咽喉- -头颈外科头颈外科64.264.21010产科产科67.867.82525胸外科胸外科75.475.45050心内科心内科91.691.6神经内科神经内科92927575老年内科老年内科ICUICU102.8102.89090呼吸呼吸ICUICU108.8108.8心外

15、心外ICUICU114.8114.8*以上数据均来自李六亿课件以上数据均来自李六亿课件54.创新之处相乘模式改为相加模式。对每一个指标指定权重。大多数指标的发生可能性以量化形式进行评分。55.（2）综合指标评价56.选取哪些指标？国家规范有要求与医院感染的发生相关各个科室都能采集57.能在哪些指标里选择呢？医院感染发病率MDRO院内获得阳性密度I类切口感染率 VAP发病密度CLABSI发病密度CAUTI发病密度呼吸机使用率CVC插管使用率导尿管使用率手卫生依从性手卫生正确率院感聚集性事件医院感染病死率医院感染2-30天再入院率医院感染延长住院日组织管理合格率院感知识知晓率院感措施执行率医院感染

16、漏报率传染病报告正确率职业暴露率抗菌药物使用率 。58.最终选定指标（三个维度）l风险发生频率医院感染发病率多重耐药院内 获得阳性密度l严重程度院感聚集性事件 l准备程度手卫生依从性手卫生正确率院感知识知晓率院感措施执行率59.如何进行评价秩和比法秩和比(rank sum ratio, RSR) 指行(或列秩次的平均值，是一个非参数统计量，具有0-1 连续变量的特征。在综合评价中，秩和比综合了多项评价指标的信息，表明多个评价指标的综合水平， RSR 值越大越优。此法简单，直观易学，目前受到广大基层卫生管理工作者的欢迎，被广泛应用于卫生状况的比较评价。60.该方法主要有三个步骤秩和比61.秩和比

17、法简单举例科室手卫生依从性%院感发病率%知识知晓率%A903.580B602.195C800.890科室手卫生秩次发病率秩次知晓率秩次A311B123C232秩次之和567RSR值9 0.56 9 0.67 9 0.78 62.每个维度同等重要么？APIC模式华盛顿医院模式北大一院模式63.如何赋权重？直接评分法由参与评分的各专家对每个指标的重要性打分（按十分制），然后计算每个指标的平均分数，根据平均分数计算各指标的权重。64.专家专家发生频率发生频率严重程度严重程度准备情况准备情况A486B565C675总分152116发生频率权重=15/(15+21+16)=0.288严重程度权重=21/

18、(15+21+16)=0.404准备情况权重=16/(15+21+16)=0.30865.医院感染发生风险发生频率严重程度准备情况院感发病率MDRO阳性密度院感聚集事件手卫生依从性手卫生正确率知识知晓率措施执行率0.12850.07070.05780.550.450.538510.53850.33300.30.10.350.250.09990.03320.08330.116666.67.院感风险性高的前十位病房病房加权RSR肾内400.167 温江1护0.212 神内70.291 精神ICU660.338 胸外ICU150.340 风湿570.348 急诊抢救区0.353 RICU0.370

19、呼吸10.375 EICU0.376 68.对结果的几点思考权重赋予很重要，不论如何定，都应当依赖于较为合理的专业解释；专家匆忙填写的表格参考价值可能还不如一个该领域工作数十年的技术工作专业人员。前几位院感高危科室并不是我们认为的科室，可能由于对聚集性事件赋予权重较高（超过整体的50%），而对发生频率权重较低。严重程度指标还需要再增加，如医院感染病死率、住院时间延长天数、再入院率等。69.五、细化评估找出高危项目/病房就结束了么？还需要继续进行深入分析，采用根因分析、失效模式等方法，制定细化的、有针对性的感控措施。70.失效模式（FMEA）当心摔下来！ 摔下来摔死你！可能性严重程度熊孩子一不盯着就捣乱！准备程度71.72.例如：针对CLABSI进行FMEA整理CVC导管置管及护理流程73.各因素的事先风险数（各因素的事先风险数（RPNRPN）评分）评分失效模式失效模式失效机理失效机理严重度严重度 发生度发生度 被探测度被探测度RPNRPN未按要求进行最大无未按要求进行最大无菌屏障菌屏障环境易被污染，增加细菌带环境易被污染，增加细菌带入的机率入的机率3.25 3.25 2.25 2.25 2.75 2.75 27.25 27.25 手卫生执行差手卫生执行差破坏了无菌环境，带入外界破坏了无菌环境，带入外界细菌细菌2.75 2.75 3.1