简读2004-ACCAHA ST段抬高心梗的急诊处理(四)

1、简读2004-ACC/AHA ST段抬高心梗的急诊处理(四)12.7  PCI  PCI是冠脉血管重建的有效方法，适用于90%患者。PCI使心肌血流灌注达到TIMI 3级的比例为70%90% 。PTCA再闭塞率为15%，支架植入后的发生率为5%。12.8   冠脉造影  类推荐       (1)筛选直接PCI或补救PCI (证据水平:A)       (2)心源性休克患者实施血运重建。(证据水平:A)  

2、     (3)需手术修复室间隔破裂(VSR)或严重二尖瓣返流(MR)。(证据水平:A)       (4)持续血流动力学或电生理不稳定。(证据水平:C)  类       对重建血运弊大于利者不宜行冠脉造影。(证据水平:C)       对有3支严重病变和左主干病变患者或冠脉解剖不适合进行PCI的患者应当行急诊CABG。12.9   直接PCI 

3、  类推荐12.9.1  总策略    如具备直接PCI条件，STEMI(包括后壁心梗)患者或新出现(或可疑)左束支传导阻滞(LBBB)，且能在症状出现12h内可行PCI术的MI患者应当行直接PCI。如果延迟进行，则应在90 min内由专业人员进行球囊扩张。这些专业人员要每年有75例以上的PCI手术，并要有经验丰富的专业人员配合，而且导管室要每年完成200例以上的PCI术，其中36例是STEMI，此外还要具备心脏手术的能力。(证据水平:A)12.9.2   具体策略     

4、  (1)直接PCI术施实时间要求发病至手术的间隔在90 min以内。(证水平:B)       (2)如果症状持续在3h以内，那么接诊至手术的时间: l h内，可行直接PCI(证据水平:B);超出1 h,行溶栓治疗。(证据水平:B)       (3)如果症状持续3h以上，可行直接PCI术，且开始手术的时间在90 min之内。(证据水平:B)       (4)进行直接PCI的患者年龄<75岁，有S

5、T段抬高或LBBB，心梗后36 h内发生休克且可以18h内行血管成形术，除非患者自身要求或有不适，需要进行进一步的处理。(证据水平:A)       (5)对有严重心衰或肺水肿(Killips 3级)，且在出现症状12h内的患者应当行直接PCI术，就诊至手术时间愈短愈好(< 90 min) 。(证据水平:B) a类      (1)直接PCI适用于年龄<75岁、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36 h内发生休克，且可以18h内行血管成形术的患者。对一般情况好并能进

6、行血管重建的患者，可以选择这种治疗。(证据水平:B)      (2)出现症状在1224 h内并有以下1项以上情况的患者均可选择直接PCI:严重的心衰(证据水平:C);血流动力学或心电生理不稳定(证据水平:C;持续存在缺血症状(证据水平:C b 类      可行溶栓的STEMI患者如果由每年PCI手术量不足75例的术者来完成，患者的受益程度不能确定。(证据水平:C)  类      (1)对无血流动力学异常的患者实施直接PCI时，不必

7、处理未梗塞血管。(证据水平:C)      (2)如果STEMI患者发病超过12h后己无症状，而且血流动力学和电生理稳定，则无需选择直接PCI 。 (证据水平:C)      进行PCI治疗的延迟时间在60 min内可降低死亡率。延迟时间每增加15 min就诊-TIMI3级血流时间)死亡率会明显增加。症状出现到就诊行球囊扩张术时间与行PCI治疗后1年死亡率相关。在STEMI早期进行积极溶栓可减小梗死面积和发生心源性休克的危险。12.10   不能溶栓的患者进行直接PCI  类

8、推荐       直接PCI可用于STEMI症状出现未超过12h且不能溶栓治疗的患者。(证据水平:C)a类       直接PCI可用于不能进行溶栓且症状出现未超过1224h,并有以下1项以上情况的患者:       (1)严重的心衰(证据水平:C)       (2)血流动力学或心电生理不稳定(证据水平:C)       (3)持续存在

9、缺血症状(证据水平:C)12.11   不具备心脏手术条件实施PCIb  类       不能进行心脏手术的医院应当有完善的快速转运至附近具备心脏手术医院的实施方案，并能在转运途中维持患者血流动力学的稳定。进行直接PCI只限于STEMI患者或心梗后新发LBBB的患者，而且时间限制在接诊90 min之内,并由熟练的术者(每年至少完成75例以上PCI)在每年最少完成36例直接PCI术的医院内进行。(证据水平:B)   类      

10、; 不具备心脏手术条件且没有完善的快速转运至附近具备心脏手术医院手术室的实施方案，或不能在转运途中维持患者血流动力学的稳定的医院不能进行直接PCI。 (证据水平:C)12.12   易化PCI       如果不能进行PCI而且患者有出血危险时，可以选择易化PCI作为高危患者实施再灌注治疗的战略选择。(证据水平:B)       易化PCI是指初始药物治疗如全量、半量溶栓、GP b/a受体拮抗剂使用、或联合溶栓药物与GPb/a受体拮抗剂治疗后选择的直接PC

11、I治疗。其优点是提前再灌注的时间、提高病情稳定性、治疗成功率、提高TIMI血流灌注、提高患者的生存率。但目前尚无研究证明易化PCI治疗能够减小梗死面积或改善预后。12.13   补救PCI  类推荐       (1)对年龄<75岁，有ST段抬高或LBBB，心梗后36 h内发生休克可在18h内行血管成形术的患者，除患者自己要求或有不适，需要进一步处理者，可行补救PCI (证据水平:B)       (2)有严重心衰或肺水肿(Killips

12、3级),且出现症状在12h内的患者可选择补救PCI。 (证据水平:B)a   类       (1)补救PCI适用于年龄<75岁、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36 h内发生休克，且可在18h内行血管成形术的患者。对一般情况好并能进行血管成形术的患者，可以选择这种治疗。(证据水平:B)       (2)补救PCI可用于有以下1项以上情况的患者:血流动力学或心电生理不稳定(证据水平:C);持续存在缺血症状(证据水平:C)  &#

13、160;    补救PCI是指持续存在或反复出现心肌缺血患者溶栓治疗12h后所进行的PCI。与延迟PCI治疗比较，挽救PCI治疗可提高梗塞血管早期开通率、提高梗塞区室壁运动性、减少住院不良事件发生率。12.14     PCI在心源性休克的应用I   类推荐        直接PCI可用于年龄<75岁，有ST段抬高或LBBB，心梗后36 h内发生休克，且可在18h内行血管成形术的患者，除非患者自己要求或有不适，需要进行进一步护理。(证据水平

14、:A)a    类       PCI适用于年龄<75岁、有ST段抬高或LBBB,或心梗后36 h内发生休克，且可在18h内行血管成形术的患者，对一般情况好并能进行血管成形术的患者，可以选择这种治疗。(证据水平:B)    两项对STEMI患者并发心源性休克研究表明PCI治疗可使30 d的死亡率降低9%。SHOCK 研究表明急诊血管重建明显降低死亡率(53% vs 66% ,P<0.03) IABP的使用可稳定血流动力学从而使血管重建进行得到支持。12.15 &#

15、160;  溶栓后PCI  类推荐       (1)血管结构适合且有心肌再梗死客观证据的患者，可选择PCI。 (证据水平:C)       (2)血管结构适合、处于STEMI恢复中的患者，若有中、重度自发的或可以诱发的心肌缺血可选择PCI治疗。(证据水平:B)       (3)血管结构适合且有心源性休克或血流动力学不稳定的患者可选择PCI。(证据水平:B)a  类  

16、60;    (1)对LVEF 40%、心衰或室性心动过速的患者常规选择PCI治疗。(证据水平:C)       (2)如急性期存在临床证实的心衰，即使左室有储备功能(LVEF>40%)，也选择PCI治疗。(证据水平:C)b   类       常规PCI包括在溶栓治疗后有创治疗策略选择之中。(证据水平:B)       不同时段选择PCI治疗的比较: 

17、0;     (1)溶栓治疗成功后即刻:研究表明，溶栓即刻后进行PCI治疗并未明显改善受损心肌、LVEF及再梗死和死亡率。       (2)溶栓成功后数小时至数天:两项大型随机临床前瞻性研究表明:溶栓后延迟PCI治疗几天并发症发生较少;无自发性或诱发性缺血的患者进行PCI治疗不能改善左室功能或提高生存率。因此，溶栓治疗后的患者未经筛选即进行PCI治疗，而且48 h内无再缺血发作，PCI治疗无益。       (3)溶栓治疗后数天至数周:成功溶栓治疗后数天

18、至数周出现血栓消减和梗塞血管重建，这使得剩余狭窄冠脉不易于血栓形成和发生再梗塞。因此，溶栓治疗后数天至数周进行延迟的PCI治疗有可能提高生存率。12. 16   手术再灌注治疗   类推荐       以下情况STEMI患者应选择急诊或即刻CABG:       (1)冠脉解剖适合手术的患者由于持续胸痛或血流动力学的不稳定而不能行PCI。(证据水平:B)       (2)冠脉

19、解剖适合手术的患者持续或再次发生药疗难控的缺血时，心肌处于危险状态，而且患者未行PCI或溶栓治疗。(证据水平:B)       (3)处于梗死后VSR或二尖瓣功能不全的手术修复期。(证据水平:B)       (4)年龄<75岁、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36 h内发生心源性休克的患者有严重的多支病变或左主干病变，而且休克18h内可行血管成形术的患者，除外患者自己要求或不适合进一步行有创性治疗。(证据水平:A)    

20、60;  (5)致命性室性心动过速在左主干狭窄和/或三支血管病变发生率50%(证据水平:B)a   类       (1)对于血管适合手术且未行溶栓或PCI治疗的患者在STEMI发生6h内选择急诊CABG作为再灌注治疗的策略是有益的，尤其是存在多支病变或左主干病变。(证据水平:B)       (2)对年龄<75岁、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36 h内发生心源性休克的患者有严重的多支病变或左主干病变并能够在休克18h内行血管成形术的患

21、者选择急诊CABG是有效的。对一般情况好并能进行血管成形术的患者，可以选择这种治疗。(证据水平:B)   类       (1)急诊CABG不适用于有持续心绞痛并存在心肌危险区域的患者。(证据水平:C)       (2)急诊CABG不适用于心外膜灌注成功而微血管灌注尚未成功的患者。(证据水平:C)12.17   再灌注治疗评估a   类推荐       初始溶栓后60180 min内监

22、测ST段抬高的形态、心律失常的发生和临床症状是有必要的。       下述无创检查结果建议再灌注的存在:症状缓解，血流动力学稳定，电活动稳定，初始抬高的ST段在治疗后6090 min回落50%以上。(证据水平:B)       研究表明，即使心肌血流灌注达到TIMI3级且冠脉狭窄小于50%，仍然存在微血管灌注不足。微血管灌注不足提示预后不良。       持续无缓解胸痛,ST段抬高无改变、血流动力学或心电生理不稳定都是药物再灌

23、注治疗无效，有需进行PCI治疗的指征。12.18   抗凝治疗一一再灌注治疗的辅助方法12.18.1   普通肝素(UFH)  类推荐       (1)凡进行介入或手术治疗的患者都要使用UFH治疗。(证据水平:B)       (2)静脉使用肝素剂量用法:冲击量60 U/kg(最大4 000 U)，维持量12 U/kg/h(最大1 000 U)，保持aPTT为正常的1.5 2.0倍(近似5070 s) 。证据水平:C)  &

24、#160;    (3)有高度体循环栓塞危险的患者在使用溶栓药物时静脉使用肝素(如大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往有栓子或有左室附壁血栓。(证据水平:B)       (4)接受肝素治疗的患者每日要监测血小板计数。(证据水平:C)b   类       使用尿激酶溶栓的患者可同时静脉使用肝素。(证据水平:B)12.18.2   低分子肝素b   类   &#

25、160;   可用于年龄<75岁且未见明显肾功能障碍的溶栓患者(血清心肌标记物男性>2.5 ng/dl，女性>2.0 ng/dl)。 (证据水平:B)   类       (1)对于年龄>75岁的患者进行溶栓治疗时不使用低分子肝素。(证据水平:B)       (2)有明显肾功能障碍并接受溶栓的年龄<75岁的患者不使用低分子肝素。(证据水平:B)12.18.3   直接抗凝血酶a

26、0;  类       对有肝素依赖的血小板减少症患者，要考虑使用bivalirudin来替代肝素从而配合尿激酶溶栓，剂量使用:冲击量0.25 mg/kg,最初12h静脉维持量0.5mg/kg/h, 随后36 h维持量0.25 mg/kg/h.如果12h内PT>75 s，则减量。(证据水平:B)12.19   抗血小板  类       对无阿司匹林过敏的STEMI患者都要每日口服阿司匹林(初始剂量162325 mg，维持量751

27、62mg）。(证据水平:A）12.19.1      Thienopyridines   类推荐       (1)对行诊断性导管插入术并计划行PCI术的患者，植入裸支架后应当连续口服氯吡格雷至少1个月，药物支架服药时间要延长(siroliimus用3个月，paclitaxel用6个月)，无出血危险的患者可服至12个月。(证据水平:B)       (2)对于服用氯吡格雷而计划做CABG的患者，氯吡格雷暂停

28、服最少5 d,停7d较好，除非血管重建要比预防出血更重要。(证据水平:B)a   类       因高敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的患者应当服用氯吡格雷。(证据水平:C)12.19.2  GP b/a受体拮抗剂a   类       STEMI患者行直接PCI治疗前尽早开始使用abciximab (证据水平:B)b   类       STE

29、MI患者行直接PCI治疗(有或无支架植入）前可使用tiroliban(替罗非班)或eptifibatide 。(证据水平:C)12. 20   其它药物治疗           肾素一血管紧张素一醛固酮拮抗剂   类推荐       (1)对前壁梗死、肺水肿、LVEF<40%、无低血压(SBP<100 mm Hg，或血压减少<30 mm H)或药物禁忌证的STEMI患者，在最初2

30、4 h内服用ACEI类药物。(证据水平:A)       (2)对ACEI类药物不耐受，且临床显示心衰或LVEF<40%的STEMI患者应当服用ARB类药物，Valsartan 和 candesartan为此推荐提供了有效证据。(证据水平:C)a   类       对无前壁梗死、肺水肿、LVEF<40%、无低血压(SBP<100 mm Hg，或血压减少<30 mm H)或药物禁忌证的STEMI患者，在最初24 h内服用ACEI类药物。该类患者的预期受益程度(1 000例接受治疗的患者挣救5例)低于左室功能障碍的患者。(证据水平:B)   类&#