科室质量安全工作手册

1、优质 诚信 仁爱 莒县人民医院骨二科 2019年质量与安全工作手册 二一九年一月目 录 1.科室质量与安全管理小组3 2.科室质量与安全管理小组工作职责4 3.科室质量与安全管理工作制度54.科室2019年质量安全工作计划7 5.科室2019年质量安全工作指标8 6.科室2019年质量与安全工作记录9骨二科质量与安全管理小组人员组成姓名职务职称分工组 长厉运收主 任主任医师负总责副组长徐 涛副主任副主任医师医疗质量与安全陈修芳护士长主管护师护理质量与安全质量管理员胡晓伟副主任主治医师应急管理、负性事件等组 员孙开强住院医师诊疗指南与规范、感染管理等王善龙住院医师核心制度、临床路径等胡宗山住院医

2、师数据收集、规章制度等王 静主管护师优质护理等方学娜护 士数据收集等孙立娟护 士应急管理王福英护 士教学培训等张治慧护师负性事件等段立暖护师感染管理等骨二科质量与安全管理小组工作职责一、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。二、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。三、每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科

3、室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。四、根据医院质控科及职代会文件下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。五、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。六、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论

4、和实际操作能力。七、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。八、骨二科科室质量与安全管理架构图如下：医疗不良事件管理小组科室质量安全管理组组长：厉运收培训考核小组组长：胡晓伟组员：孙立娟病案质量管理小组合理用药管理小组临床路径单病种管理小组医院感染管理小组组长：厉运收组员：孙开强组长：徐 涛组员：王善龙组长：厉运收组员：胡宗山组长：厉运收组员：王善龙组长：徐 涛组员：陈修芳骨二科质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组（以下简称工作小组）负责本科室质量安全管理管工作，科主任担任组长，是本科室质量管

5、理第一责任人。设质量管理员，在科主任领导下负责日常具体工作。二、工作小组成员由科主任、护士长、副主任、副护士长、高级职称、主治医师、专科护士等组成，分工明确。三、 根据工作需要，工作小组可设医疗、护理、院感、病案、输血等专业组，配备适宜人员开展相应工作。工作小组和各专业组在业务上接受职能部门的指导。四、工作小组成员，科主任签字、报质管办备案；专业组成员，科主任签字、报对口职能部门备案。成员变动时，及时变更备案。五、工作小组活动在科主任统一领导下开展质量安全工作，坚持统一领导、发挥专业组优势相结合。讨论制定科室年度质量安全目标、工作计划、指标分析、重大质量安全事件等统一进行，其余视情况在专业组进

6、行。六、科室培训。培训内容包括管理知识 、专业知识、质量安全负性事件等，职能部门可列出具体目录给予指导。培训学习一般由科主任召集和主持，根据情况选择适宜的培训学习方式，注重实效，培训频次根据情况而定。七、科室质量安全工作内容。（一）科室自查。主要针对薄弱环节、重点部位。频次原则上每月1-2次。（二）收集分析科室质量与安全指标。频次分月、季度、半年、全年，具体视情况而定。（三）职能部门督导反馈。频次发生即进行（四）科室重大质量缺陷、负性事件。频次发生即进行。（五）其他质量活动。如制定科室质量安全工作计划、听取专业组汇报等。八、工作小组活动由科主任召集和主持，其他人员参与，院领导、职能部门负责人视

7、情况列席。每次活动有明确的议题，时间不超过1.5小时。规范活动的签到、活动记录、照片、决议、整改情况等。九、树立PDCA持续改进的理念，以人民健康为中心的理念，坚持全员参与、全过程覆盖，践行“安全、质量、服务、管理”，基于现有资源、提高效率、循序渐进、重在整改，持续改进。十、建立监督评价机制，落实责任，质量安全情况作为人员考核评价的重要指标。骨二科2019年质量安全工作计划2019年是我院快速发展的关键节点，面临沭东院区搬迁、三级医院复审、学科建设等关键任务。为确保我科医疗质量和安全、保证核心制度的落实及各项指标的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，狠抓落实促发展： 科

8、主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开科室质量管理委员会会议，规范管理及合理用药等诊疗行为，加强科室学科建设，以提高医疗护理技术水平，促进科室持续发展。1、明确科室质量与安全总目标（具体目标值按院级确定的目标如下表），强化责任意识、加强督导与监管，运用好质量管理工具，使科室的质量与安全持续改进，努力打造“手足骨科、情同手足”的学科品牌，促进科室服务质量与服务能力的不断提升不断提升。*2019年科室质量与安全目标（按院级确定的目标结合科室实际制定）项目目标值统计备注门诊人次监测统计科科室强化门诊管理出院患者例数监测统计科手术例数监测统计科住院手术患者比例66%统计科强化住院

9、患者质量三四级手术比例48.7%统计科微创手术比例2%统计科平均住院日9.3天统计科加强床位周转率床位使用率适宜统计科收治病种数监测病案室医师月均门诊人次监测科室监测医师月均出院患者例数监测科室监测医师月均手术例数监测科室监测门诊收入占科室收入占比监测科室监测门诊药品比例23%统计科住院药品比例18%统计科门诊次均费用监测统计科住院次均费用监测统计科住院次均药费1200元统计科每床日药费115元统计科手术材料比例60%统计科变动成本率5.98%统计科基本药物与常用药品使用比例80%统计科预约诊疗服务比例20%门诊部门诊医师调诊率5%门诊部入出院诊断符合率98%病案科手术前后诊断符合率95%病案

10、科住院患者死亡率监测病案科住院手术死亡率监测病案科手术后并发症例数监测医务科非计划再次手术例数下降医务科住院时间超30天患者例数下降医务科甲级病案率90%病案科病案首页主要诊断/手术操作的正确率100%病案科住院重点手术总例数提高病案科死亡例数降低病案科术后非计划重返再次手术例数降低病案科手术后感染例数监测科室监测临床路径入经率、完成率符合要求医务科入经率50%、完成率70%单病种过程指标符合要求医务科处方合格率95%药剂科门诊患者抗菌药物使用率10%临床药学室急诊患者抗菌药物使用率*临床药学室住院患者抗菌药物使用率44%临床药学室住院患者抗菌药物使用强度28DDDS临床药学室类切口手术预防用

11、抗菌药物比例30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度：在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。、患者术前病情的评估的重点范围 、 手术风险评估 、术前准备、 临床诊断、实施手术方式 、

12、明确是否需要分次完成手术等。、检查病历记录情况、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份：谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整

13、性。 10月份：归档病历的评分；讨论病历的书写。 11月份：手术分级动态管理、考核、授权等 12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。骨二科2019年质量安全目标项目目标值统计备注门诊人次监测统计科科室强化门诊管理出院患者例数监测统计科手术例数监测统计科住院手术患者比例66%统计科强化住院患者质量三四级手术比例48.7%统计科微创手术比例2%统计科平均住院日9.3天统计科加强床位周转率床位使用率适宜统计科收治病种数监测病案室医师月均门诊人次监测科室监测医师月均出院患者例数监测科室监测医师月均手术例数监测科室监测门诊收入占科室收入占比监测科室监测门诊药品比例23%统计科住

14、院药品比例18%统计科门诊次均费用监测统计科住院次均费用监测统计科住院次均药费1200元统计科每床日药费115元统计科手术材料比例60%统计科变动成本率5.98%统计科基本药物与常用药品使用比例80%统计科预约诊疗服务比例20%门诊部门诊医师调诊率5%门诊部入出院诊断符合率98%病案科手术前后诊断符合率95%病案科住院患者死亡率监测病案科住院手术死亡率监测病案科手术后并发症例数监测医务科非计划再次手术例数下降医务科住院时间超30天患者例数下降医务科甲级病案率90%病案科病案首页主要诊断/手术操作的正确率100%病案科住院重点手术总例数提高病案科死亡例数降低病案科术后非计划重返再次手术例数降低病

15、案科手术后感染例数监测科室监测临床路径入经率、完成率符合要求医务科入经率50%、完成率70%单病种过程指标符合要求医务科处方合格率95%药剂科门诊患者抗菌药物使用率10%临床药学室急诊患者抗菌药物使用率*临床药学室住院患者抗菌药物使用率44%临床药学室住院患者抗菌药物使用强度28DDDS临床药学室类切口手术预防用抗菌药物比例36%临床药学室类切口手术预防用抗菌药物品时机合理率100%临床药学室类切口预防使用抗菌药物品种选择合理率提高临床药学室类切口手术预防用抗菌药物（24h内）比例提高临床药学室接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率30%临床药学室接受限制使用级抗菌药

16、物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率50%临床药学室接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率80%临床药学室用血适应症合格率100%输血科自体输血率25%输血科每手术台次平均异体输血量监测输血科市县长热线公开电话（含投诉）下降医患关系办公室医疗纠纷下降医疗安全管理科医疗安全不良事件例数监测质管办专业病种所占比例监测科室监测骨二科2019年1月质量安全工作记录一、基本情况时间： 地点：主持：厉运收主任记录：徐 涛。参加人员：科室质量与安全管理小组成员。列席人员：其他人员根据情况列席参加（现阶段可全科人员均参加）。二、主要内容今天我们召开2019

17、年1月质量与安全管理小组会议，主要内容有六项：一是科室自查情况；二是分析1月科室质量指标分析；三是职能部门督导反馈；四是科室质量缺陷负性事件；五是整改问题成效追踪；六是安排下月工作重点。三、具体内容（一）科室自查情况1.存在问题：2.原因分析：3.改进措施：（二）科室质量指标分析1. 2019年1月科室指标情况指标名称本期数值年度目标/或去年同期增幅备注2.异常指标3.原因分析4.改进措施（三）职能部门督导反馈1. 医务科（1）反馈问题：（2）原因分析：（3）整改措施：2.护理部3.感染管理科4.药学部5.门诊部6.设备科7.保卫科；8.医保管理科9.质管办。10.应急办。（四）科室质量缺陷负

18、性事件1.基本情况：我科x月份发生手术并发症（或质量缺陷、不良事件、投诉、医疗纠纷等）x例，概况。2. 原因分析：（1）（2）（3）3.改进措施：（五）整改问题成效追踪1.整改问题：2. 成效追踪：3.原因分析：4.改进措施：（六）下月质量工作重点1.2. 记录人签字： 科主任签字：骨二科2019年2月质量安全工作记录一、基本情况时间： 地点：主持：厉运收主任记录：徐 涛。参加人员：科室质量与安全管理小组成员。列席人员：其他人员根据情况列席参加（现阶段可全科人员均参加）。二、主要内容今天我们召开2019年2月质量与安全管理小组会议，主要内容有六项：一是科室自查情况；二是分析2月科室质量指标分析

19、；三是职能部门督导反馈；四是科室质量缺陷负性事件；五是整改问题成效追踪；六是安排下月工作重点。三、具体内容（一）科室自查情况1.存在问题：2.原因分析：3.改进措施：（二）科室质量指标分析1. 2019年2月科室指标情况指标名称本期数值年度目标/或去年同期增幅备注2.异常指标3.原因分析4.改进措施（三）职能部门督导反馈1. 医务科（1）反馈问题：（2）原因分析：（3）整改措施：2.护理部3.感染管理科4.药学部5.门诊部6.设备科7.保卫科；8.医保管理科9.质管办。10.应急办。（四）科室质量缺陷负性事件1.基本情况：我科2月份发生手术并发症（或质量缺陷、不良事件、投诉、医疗纠纷等）x例，

20、概况。2. 原因分析：（1）（2）（3）3.改进措施：（五）整改问题成效追踪1.整改问题：2. 成效追踪：3.原因分析：4.改进措施：（六）下月质量工作重点1.2. 记录人签字： 科主任签字：骨二科2019年3月质量安全工作记录一、基本情况时间： 地点：主持：厉运收主任记录：徐 涛。参加人员：科室质量与安全管理小组成员。列席人员：其他人员根据情况列席参加（现阶段可全科人员均参加）。二、主要内容今天我们召开2019年3月质量与安全管理小组会议，主要内容有六项：一是科室自查情况；二是分析3月科室质量指标分析；三是职能部门督导反馈；四是科室质量缺陷负性事件；五是整改问题成效追踪；六是安排下月工作重点

21、。三、具体内容（一）科室自查情况1.存在问题：2.原因分析：3.改进措施：（二）科室质量指标分析1. 2019年3月科室指标情况指标名称本期数值年度目标/或去年同期增幅备注2.异常指标3.原因分析4.改进措施（三）职能部门督导反馈1. 医务科（1）反馈问题：（2）原因分析：（3）整改措施：2.护理部3.感染管理科4.药学部5.门诊部6.设备科7.保卫科；8.医保管理科9.质管办。10.应急办。（四）科室质量缺陷负性事件1.基本情况：我科x月份发生手术并发症（或质量缺陷、不良事件、投诉、医疗纠纷等）x例，概况。2. 原因分析：（1）（2）（3）3.改进措施：（五）整改问题成效追踪1.整改问题：2

22、. 成效追踪：3.原因分析：4.改进措施：（六）下月质量工作重点1.2. 记录人签字： 科主任签字：骨二科月份质量安全管理工作记录表项目目标值统计科室实际值门诊人次监测统计科出院患者例数监测统计科手术例数监测统计科住院手术患者比例66%统计科三四级手术比例48.7%统计科微创手术比例2%统计科平均住院日9.3天统计科床位使用率适宜统计科收治病种数监测病案室医师月均门诊人次监测科室监测医师月均出院患者例数监测科室监测医师月均手术例数监测科室监测门诊收入占科室收入占比监测科室监测门诊药品比例23%统计科住院药品比例18%统计科门诊次均费用监测统计科住院次均费用监测统计科住院次均药费1200元统计科

23、每床日药费115元统计科手术材料比例60%统计科变动成本率5.98%统计科基本药物与常用药品使用比例80%统计科预约诊疗服务比例20%门诊部门诊医师调诊率5%门诊部入出院诊断符合率98%病案科手术前后诊断符合率95%病案科住院患者死亡率监测病案科住院手术死亡率监测病案科手术后并发症例数监测医务科非计划再次手术例数下降医务科住院时间超30天患者例数下降医务科甲级病案率90%病案科病案首页主要诊断/手术操作的正确率100%病案科住院重点手术总例数提高病案科死亡例数降低病案科术后非计划重返再次手术例数降低病案科手术后感染例数监测科室监测临床路径入经率、完成率符合要求医务科入经率50%、完成率70%单

24、病种过程指标符合要求医务科处方合格率95%药剂科门诊患者抗菌药物使用率10%临床药学室急诊患者抗菌药物使用率*临床药学室住院患者抗菌药物使用率44%临床药学室住院患者抗菌药物使用强度28DDDS临床药学室类切口手术预防用抗菌药物比例36%临床药学室类切口手术预防用抗菌药物品种时机合理率100%临床药学室类切口预防使用抗菌药物品种选择合理率提高临床药学室类切口手术预防用抗菌药物（24h内）比例提高临床药学室接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率30%临床药学室接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率50%临床药学室接受特殊使用级抗菌药物

25、治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率80%临床药学室用血适应症合格率100%输血科自体输血率25%输血科每手术台次平均异体输血量监测输血科市县长热线公开电话（含投诉）下降医患关系办公室医疗安全不良事件例数监测质管办专业病种所占比例监测科室监测有无医疗纠纷发生及原因异常指标原因分析下一步整改措施科主任签字年 月 日骨二科2019年4月质量安全工作记录一、基本情况时间： 地点：主持：厉运收主任记录：徐 涛。参加人员：科室质量与安全管理小组成员。列席人员：其他人员根据情况列席参加（现阶段可全科人员均参加）。二、主要内容今天我们召开2019年4月质量与安全管理小组会议，主要内容有六项：一是科室自查情况；二是分析4月科室质量指标分析；三是职能部门督导反馈；四是科室质量缺陷负性事件；五是整改问题成效追踪；六是安排下月工作重点。三、具体内容（一）科室自查情况1.存在问