下肢静脉曲张的综合治疗

1、1.下肢静脉分为浅，深两组2.浅静脉与深静脉有许多交通支相连，最终汇入深静脉3.浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉4.回流路径：下肢浅静脉胫前、后静脉（两条）腘静脉股静脉髂外静脉髂总静脉右心房右心室 下肢静脉深静脉浅静脉交通静脉胫前静脉腓静脉小隐静脉大隐静脉腘静脉股静脉胫前静脉胫后静脉五大分支股内侧浅静脉股外侧浅静脉腹壁浅静脉旋髂浅静脉阴部外静脉。 下肢静脉血液回流方向示意图下肢静脉血液回流方向示意图 原发性（单纯性）：深静脉正常原发性（单纯性）：深静脉正常 继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并症症 大隐静脉瓣功能试验大隐静脉瓣功能试验 潘氏试验潘氏试验 柏氏试验柏

2、氏试验 股隐静脉瓣功能股隐静脉瓣功能 交通支瓣膜功能交通支瓣膜功能 10秒秒 30秒秒 检查交通支瓣膜功能检查交通支瓣膜功能 目前少用目前少用 病因 静脉壁软弱 静脉瓣膜缺陷 浅静脉内压升高遗传因素有关 长期站立重体力劳动妊娠慢性咳嗽习惯性便秘临床表现 单纯型单纯浅静脉曲张无并发症并发症 血栓性静脉炎（静脉硬节，与皮肤粘连） 皮肤营养障碍（湿疹、色素沉着、溃疡） 破裂出血 交通静脉功能不全踝部肿胀，足靴区 皮肤营养障碍下肢浅静脉曲张下肢浅静脉曲张 诊断诊断 临床表现临床表现 影像学检查：影像学检查： 静脉造影静脉造影 彩超彩超 交通静脉逆流交通静脉逆流鉴别诊断鉴别诊断 原发性下肢深静脉瓣膜功能

3、不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征下肢深静脉血栓形成后综合征 动静脉瘘动静脉瘘 血液倒流性疾病下肢静脉曲张血液回流障碍性疾病动静脉瘘浅浅静静脉脉深深静静脉脉 下肢深静脉返流性疾病：除浅静脉曲张外，下肢肿胀为主，皮肤溃疡多见，血管造影及彩色多普勒检查可明确。 下肢深静脉回流障碍性病变：静脉曲张时代偿性表现，以下肢突发性肿胀为主，血管造影及彩色多普勒检查可明确。 下肢动静脉瘘：浅静脉压高，抬高患肢，血液不易排空，扪及血管震颤和连续性血管杂音，远侧肢体凉。 病因病理病因病理 瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全 静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全 深静脉瓣膜发育异常 小腿肌关节

4、泵软弱 临床表现临床表现 轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张，下肢沉重，中度：浅静脉曲张，下肢沉重， 色素轻度沉着色素轻度沉着 重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿 胀痛广泛色素，溃疡胀痛广泛色素，溃疡 诊断诊断 静脉造影正常瓣膜正常瓣膜瓣膜下透瓣膜下透亮区消失亮区消失瓣膜下瓣膜下透亮区透亮区瓣膜功能不全瓣膜功能不全大隐静大隐静脉曲张脉曲张 诊断诊断 彩超股静脉瓣股静脉瓣瓣膜关闭瓣膜关闭瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 治疗治疗-瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术腔内腔内腔外腔外 治疗治疗-瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术 保守治疗 硬化剂注射

5、手术：传统方法，包括改良方法 微创方法 范围小，程度轻，无明显症状 妊娠期妇女 全身情况不佳，无法耐受手术 年龄大不愿手术 效果：延缓病程，减轻症状，不能根治 弹力绷带 弹力袜 循序减压弹力袜：效果最好 药物：七叶皂苷素等 传统手术方法传统手术方法 缝扎法缝扎法 内翻式大隐静脉剥脱术内翻式大隐静脉剥脱术 保留大隐静脉主干的高位接扎术保留大隐静脉主干的高位接扎术 大隐静脉高位接扎剥脱术，曲张静脉点状大隐静脉高位接扎剥脱术，曲张静脉点状剥脱术剥脱术 大隐静脉属支接扎切断大隐静脉属支接扎切断 大隐静脉主干高位接扎大隐静脉主干高位接扎 曲张血管切除曲张血管切除 小隐静脉相似处理小隐静脉相似处理 效果良

6、好效果良好 缺点缺点 隐神经损伤隐神经损伤 高位结扎 小腿曲张静脉隔皮缝扎 大隐静脉高位结扎大隐静脉高位结扎 大腿部大隐静脉剥脱大腿部大隐静脉剥脱 小腿部曲张静脉抽剥：皮肤戳创切口，不小腿部曲张静脉抽剥：皮肤戳创切口，不需缝合需缝合 极少撕破血管极少撕破血管 静脉周围组织损伤小静脉周围组织损伤小 减少隐神经和小腿神经的损伤减少隐神经和小腿神经的损伤 创伤小，伤口隐蔽，术后疼痛轻微，恢复创伤小，伤口隐蔽，术后疼痛轻微，恢复快快 隐神经损伤：预防方法，剥脱至于胫骨隐神经损伤：预防方法，剥脱至于胫骨结节下结节下4公分；或小腿采用逆行剥脱。公分；或小腿采用逆行剥脱。 感觉麻木感觉麻木 伤口感染伤口感染

7、 血肿血肿 复发复发 电凝术电凝术 刨吸术刨吸术 激光治疗激光治疗 射频消融射频消融 波长波长810nm的激光，血液沸腾，血管壁和的激光，血液沸腾，血管壁和内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成 效果可靠，但缺乏长期随访结果效果可靠，但缺乏长期随访结果 再通率，再通率，8.6% 联合大隐静脉高位结扎可能效果更好联合大隐静脉高位结扎可能效果更好 下肢静脉曲张原因不同，治疗方法不同 单纯性下肢浅静脉曲张，微创美容手术已成为重要方法 传统手术仍然是主要的方法，许多改良术式，切口小，损伤轻。硬化治疗是指通过硬化剂注射，定向祛除皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉，使曲张

8、静脉血栓形成。治疗一段时间后，静脉即转化为纤维条索状，这一过程称之为硬化。所有患者术前均先行下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确浅、深及交通静脉的通畅和返流情况。适应证是：属支曲张静脉，直径小于；小腿部的曲张静脉； 大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张，或作为激光治疗术后的补充联合应用；网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张，这需要适当降低硬化剂的浓度；周围静脉曲张性溃疡；大腿部粗大主干曲张静脉，并有交通支返流者，应在结扎处理大腿根部静脉和交通支静脉后予以硬化治疗； 曲张静脉直径大于者，应先行EVLT后再硬化治疗；出于患者美容的需求，且不影响功能者。病人必须具备如下条件方可行泡沫硬化治疗：彩超检查显

9、示下肢深静脉通畅；可以自由行走；穿刺部位无感染灶；无明显心、脑、肺部严重疾病；对酒精不过敏；非妊娠妇女；无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。单纯性泡沫硬化疗法：包括顺行和逆行。适用于小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲张，或其直径，深静脉通畅并能行走。彩超或X光监视下泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉较粗大、直径大于，单纯泡沫硬化治疗有深静脉血栓形成和肺栓塞的顾虑，患者又不愿行手术和激光治疗，这时可用彩超或X光监视下进行泡沫硬化治疗。 大隐静脉高位结扎后泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉较粗大，直径约0.81 cm，尤其大腿部及近膝部小腿处有粗大曲张静脉，注射泡沫硬化剂肯定会进入深静脉，有引起血栓形成和肺栓塞的

10、可能；造影显示有交通支静脉返流。大隐静脉高位结扎，EVLT术后泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉粗大，直径10 cm，用泡沫硬化剂无法一次封闭者，多为深静脉通畅，能正常行走，存在交通支静脉的返流。CO2气体的泡沫硬化治疗：适用于主干静脉结扎后的曲张静脉较粗大者，卵圆孔未闭，静脉畸形，估计应用硬化剂量较大者。 使用一个5 ml和一个10 ml注射器，一个注射器内抽取聚桂醇注射液(或 鱼肝油酸钠注射液)1 ml，另一注射器抽取4 ml空气，以三通开关连接这两个注射器，快速来回推送2个注射器内的药液，在完成前1O次推注后，将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。 在X线透视引导下首先注入适量非离子

11、型对比剂，行曲张静脉造影，使靶血管充分显影，在预先显影的静脉衬托下中迅速注入泡沫硬化剂，一旦低密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对比剂和(或)少量进入相交通的浅、深静脉之前时立即停止注射。继续对其他曲张浅静脉进行治疗，方法同前，一次治疗使用泡沫硬化剂的总量一般不应超过18 ml。任何情况下若见泡沫进入 深静脉，术者可用手进行局部推挤或要求患者主动活动小腿肌，如反复屈曲足部，以减少泡沫在局部停留。注意对于双下肢静脉曲张患者建议每次仅治疗一条下肢。 小剂量（）注射于一段静脉内，硬化剂与小剂量（）注射于一段静脉内，硬化剂与血管壁接触时间不少于血管壁接触时间不少于1分钟，每次不超过分钟，每次不超

12、过4处处 注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续压注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续压迫，大腿迫，大腿1周，小腿周，小腿6周周 注射完毕后立即主动活动注射完毕后立即主动活动患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，将患肢垫高至1520度，保证既要方便治疗，又要使患者舒适安全，嘱患者不能自行变换体位、平静呼吸。常规建立上肢静脉输液通道，进行心电、血压、氧饱和度监测。治疗过程中随时了解患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难、神经症状、一过性黑朦、视野改变和过敏症状等。硬化剂注射完毕后，拔除留置针，皮肤穿刺点适当按压，并将患肢垫高至45度，保持15 min，然后将医用纱布垫压迫于行硬化治疗的曲张静脉处，自踝部至大腿下段使用

13、弹力绷带环形包扎，松紧度以可伸入一个手指头为宜。 术后24 h后去除弹力绷带，改穿 级腿长型医用弹力袜，术后第1周全天穿，并嘱患者在非眠时间每小时步行5 min，第2周仅白天穿即可，弹力袜术后最少坚持使用3个月以上。穿弹力袜目的：穿弹力袜目的：(1)适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用，增强了疗效；(2)加压可降低治疗后血栓形成的可能性，被治疗的血 管再通机会减少，还可防止血栓性浅静脉炎的发生(3)减少硬化治疗后毛细血管扩张症和色素沉着的发生(4)患者感觉良好，起到改善腓肠肌泵的作用；(5)加速流入深静脉系统的血流，经交通支流入深静脉系统的硬化剂被很快清除，降低硬化剂损害深静脉瓣膜的

14、风险；另外，术后抬高患肢可促进深静脉的血流顺利回流。1.过敏反应，如局部皮肤发红、瘙痒。2.静脉炎，大约10左右的患者治疗局部会有静脉炎的症状。3.硬结。4. 局部疼痛，炎症刺激。5. 色素沉着，沉着物含有含铁血黄素，主要为治疗后硬化剂长时间存在于静脉血管内所致。6.皮肤坏死，主要为快速注射硬化剂致硬化剂外溢致血管外。7.偏头痛样症状、短暂视觉障碍以及脑卒中的可能，偏头痛主要为短暂的脑缺血发作所致及肺栓塞，硬化治疗后，DVT的风险可能为0-3，这主要与肌间静脉受累有关，而大隐静脉很少累及。9. 血管迷走反应，感觉异常和恶心。 上世纪末，西班牙学者上世纪末，西班牙学者Bone SBone S和美

15、国和美国CornellCornell大学的大学的Min RJMin RJ开始了静脉腔内激光治疗的研究开始了静脉腔内激光治疗的研究 北美和欧洲相继开展北美和欧洲相继开展 国内从国内从20012001年年6 6月开展该项工作月开展该项工作 操作简单、迅速，术后反应小，恢复快，复发操作简单、迅速，术后反应小，恢复快，复发率低，国内外报道，短期和长期随访的结果满率低，国内外报道，短期和长期随访的结果满意，复发率意，复发率55 利用血红蛋白吸收激光能量，在血管腔利用血红蛋白吸收激光能量，在血管腔内沸腾产生微气泡，造成血管内壁的损内沸腾产生微气泡，造成血管内壁的损伤及闭合伤及闭合，以及静脉血栓形成并机化，以及静脉血栓形