五官科病历模版胆脂瘤型中耳炎a

1、五官科病历模版胆脂瘤型中耳炎 a1/ 7入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX 岁入 院 日 期200 X 年 XX 月 XX日 XX 时 XX 分婚否X 婚病史采取日期200 X 年 XX 月 XX日 XX 时 XX 分籍贯XX省 病史记录日期200 X 年 XX 月 XX日 XX 时 XX 分XXXXXX民族X 族病史陈述者患者本人（可靠）主诉： X 耳反复流脓XX 年。现病史：患者于 XX 年前无明显诱因出现 X 耳流脓，经治疗后好转，但每遇 受凉后症状又反复发作，近 X 年来，症状加重，且自觉脓液较臭，偶带血性，伴 X 耳听力明显下降。不伴

2、头晕、头痛，无明显耳鸣、眩晕，无面部麻木。当地医 院给予对症治疗（具体不详） ，疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“胆脂瘤型中耳 炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无 明显异常，体重无下降。既往史： 既往体健，否认“肝炎” 、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青 霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史： 出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒 嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX 年 X 月 X 日，已婚，育一子，爱人及子体健。家族史： 家族中无特殊遗传、传染病发现。体格检查体温C脉搏次/分

3、呼吸次/分血压 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤 粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、 无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约 0.3 厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口 腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋 间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿 罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率 84 次/分，律齐，未闻及病理性杂 音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋

4、下未及 ,Murphy 征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（） ，五官科病历模版胆脂瘤型中耳炎 a2/ 7肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射 未引出。专科情况耳：外耳无畸形， X 外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软， X 耳鼓膜情况不能查清， X 耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未 见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分 泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬

5、举良好，梨状窝无积液，双声带无充血， 表面光滑，双声带活动度良好，声门闭合佳。实验室及特殊检查暂缺。最后诊断： 初步诊断： 胆脂瘤型中耳炎（ X） 胆脂瘤型中耳炎（ X）医师：医师：XXXX/X/XX病程记录XXXX X X XX ： XX患者xxx,X 性， XX 岁， 乐山市 XXXXX， 农民， 因“ X 耳反复流脓 XX 年” 于 XXXXX X XX：XX 入院。病历特点：1、患者为 X 年 X 性。2、病程较长。3、以 X 耳反复流脓为主要 表现，近期脓液较臭，且带血性。 4、查体：外耳无畸形， X 外耳道中后段可白色 新生物充满外耳道，质地较软， X 耳鼓膜情况不能查清， X 耳

6、鼓膜完整，外耳道未 见异常，双铡乳突区无触压痛。检验及其它检查结果：暂缺。诊断分析：1、患者为 X 年 X 性。2、病程较长。3、以 X 耳反复流脓为主要 表现，近期脓液较臭，且带血性。 4、查体：外耳无畸形， X 外耳道中后段可白色 新生物充满外耳道，质地较软， X 耳鼓膜情况不能查清， X 耳鼓膜完整，外耳道未 见异常，双五官科病历模版胆脂瘤型中耳炎 a3/ 7铡乳突区无触压痛。初步诊断： 胆脂瘤型中耳炎（ X 侧）诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、CT、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。XXXXXXX XX XX：XX蔡华城主任查房记录患者病情同前，未述说特殊不适，蔡华城主任

7、查看患者后指出：患者为 X 年 X 性；病程较长；以 X 耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性；查体： 外耳无畸形， X 外耳道中后段可白色新生物充满外耳道， 质地较软， X 耳鼓膜情况 不能查清，X 耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。结合以上， 诊断：胆脂瘤型中耳炎（ X 侧）较明确，现予以完善相关辅查，特别是 CT 检查， 了解中耳乳突及鼓窦情况，同时作好术前准备，拟行 X 耳乳突根治术。XXXXXXX XX XX：XX今日 CT 报告回提示： X 侧中耳乳突炎，胆脂瘤形成可能，电测听提示： X 耳混合性聋，胸片、心电图、三大常规、肝功、肾功报告回：未见明显异常。积

8、极术前准备，明日行乳突根治术。XXXXXXX XX XX：XX术前小结患者XXX,X 性，XX 岁，乐山市嘉定路 24 号，农民。术前诊断：胆脂瘤型中耳炎（ X 侧）诊断依据：五官科病历模版胆脂瘤型中耳炎 a4/ 71、患者为 X 年 X 性。2、病程较长。 3、以 X 耳反复流脓为主要表现，近期 脓液较臭，且带血性。 4、查体：外耳无畸形， X 外耳道中后段可白色新生物充满 外耳道，质地较软， X 耳鼓膜情况不能查清， X 耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双 铡乳突区无触压痛。手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手 术治疗。术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家

9、属讲明手术可能发生的危 险，表示理解并签手术同意书。手术计划：1 、手术时间： XXXXXX2、手术人员：蔡华城等3、手术方式：乳突根治术4 、麻醉方式：局麻5、其他：术中仔细操作，避免损伤面神经等XXX手术记录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间 手术前诊断：手术后诊断： 手术名称：施手术者： 助手：I 、 * -rf 亠、. r、麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序： 手术所见：见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤 样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室 内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、

10、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。手术步骤：患者于仰卧于手术室手术台上，头偏向健侧，常规消毒铺巾。以 2% 利多卡 因行术耳阻滞及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织， 直达骨膜，五官科病历模版胆脂瘤型中耳炎 a5/ 7分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳逢，上乳突牵张器，分离外耳道皮瓣、鼓环直达鼓室，见上鼓室外侧壁骨质破坏，用探针探明房室道， 见房室道扩大，逆行进路磨开房室道直达鼓窦，术中发现房室道有大量胆脂瘤样 上皮，扩大鼓窦，磨开乳突气房，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，清除鼓窦、 乳突气房及房室道胆脂瘤上皮，探察乙状窦及硬脑膜未见暴露，削低面神经嵴， 切开外耳道

11、皮瓣，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组 织，清除鼓室内胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，将外耳道皮瓣覆 盖在面神经嵴上，术腔填塞碘仿纱条，切口缝合 2 针，加压包扎，术毕。手术全程顺利，麻醉满意，术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约 15ml ，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。XXXXXXX X X XX： XX术后小结患者今日上午 XX：XX 在局麻行 X 耳乳突根治术， 手术全程顺利， 麻醉满意，术中见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见 乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量

12、胆 脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。术中术 后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约 15ml ，术后安返病房，予以抗炎、止 血、对症等治疗，取出物送病检。XXX术后病程记录XXXX X X XX： XX 蔡华城主任查房记录 术后第一天，患者诉伤口轻微疼痛，余无特殊不适，精神食欲好，生命体征 正常，无口角歪斜，无鼓腮漏气，换药见伤口无红肿，有少许渗血。蔡华城主任 查房后指示，患者术后病情稳定，继续抗炎、止血及对症治疗，同时密切观察病 情变化，遵嘱执行。XXXXXXX X X XX： XX术后第二天，病员未诉特殊不适，查及 ：一般情况好，生命体征平稳，换 药见：伤口

13、无红肿，无明显渗血，给予消毒更换敷料后包扎，继续给予抗炎、止 血及对症治疗。五官科病历模版胆脂瘤型中耳炎 a6/ 7XXXXXXX X X XX： XX术后第三天，病员未诉特殊不适，精神食欲佳，睡眠佳，二便正常，查及： 一般情况好，生命体征平稳，心肺腹未见异常，换药见：伤口对合好，无红肿及 渗出。继续同前治疗。XXXXXXX X X XX： XX蔡华城主任查房记录术后第七天，病员未诉特殊不适，今日拆除伤口缝线，见伤口愈合良好，蔡 华城主任查房指示：病员术后病情恢复好，可出院，出院一周后来院抽碘仿纱条。 遵嘱。XXXXXXX X X XX： XX出院小结患者xxx,X 性，X 岁，乐山市嘉定路 24 号，居民。入院日期：第一次入院出院日期：共住院 X 天入院诊断：胆脂瘤型中耳炎（ X 侧）出院诊断： 胆脂瘤型中耳炎（ X 侧）病理诊断：病检号： XXXX诊治经过：患者因“ X 耳反复流脓 XX 年”入院，入院查体生命体征正常， 心肺腹部阴性，专科情况：外耳无畸形，