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文档简介

1、.入院护理评估表姓名科别病室床号住院号一、一般资料：姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯文化程度宗教信仰入院诊断联系地址联 系人电话主管医生护士收集资料时间入院时间年月日时分 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院原因(主诉和简要病史)既往史：过敏史：无 有(药物食物其他)家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传染病其他二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食食欲：正常 增加 亢进d / 周 / 月 下降 / 厌 食d / 周 / 月近期体重变化：无 增加 / 下降k g /月(原因)其他2、睡眠/休息：.睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药

2、入睡休息后体力是否容易恢复：是否(原因)3、活动自理：全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否）步态：稳不稳（原因）医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪4、排泄：排便：习惯次 / d性状：正 常 / 便秘 / 腹泻 / 失禁 / 造瘘排尿：正常 / 失禁 / 潴留 / 尿管颜色性状量m l/ 24 h5、嗜好：烟酒浓茶咖啡吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟年支/天已戒年饮酒 / 酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年m l / d已戒年6、其他三、体格检查TP次 / m i nR次 / m i nBpk Pa(m m H g)身高cm体 重kg1、神经系统：

3、意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊语言障碍失语聋定向能力：准确障碍（自我时间地点人物）.2、皮肤粘膜：皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗完整性：完整皮疹出血点其他褥疮：部位面积分度：度、度、度、度口腔粘膜：正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑其他3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常频率次 m in深浅度：正常深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有咳痰：无容易咳出不易咳出痰（色量粘稠度）其他4、循环系统：心律：规则心律不 齐心率 ：次 / m in水肿：无有（部位/程度）其他5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐(颜色性质次数总量)

4、.嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质)腹水（腹围c m ）其他6、生殖系统：月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他 :7、认知/感受：疼痛：无有部位/性质视力：正常远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧）触觉：正常障碍（部位）嗅觉：正常减弱缺失思维过程：正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他四、心理社会状况：1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3、沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4、医疗费用来源：自费公费医疗保险其他5、与亲友的关系：和睦冷淡紧张6、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女

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