血压管理赢在清晨

1、血压管理 赢在清晨清晨血压是提高血压管理的杠杆点高血压领域发展趋势简化诊疗流程 强化血压管理临床实践中我们如何去管理高血压患者？最终降低远期心脑血管事件？“给我一个支点，我能撬动整个地球。”阿基米德探寻撬动我国心脑血管疾病的杠杆点探寻撬动我国心脑血管疾病的杠杆点中国心血管病报告 20122002-2010年城乡地区冠心病死亡粗率变化趋势比较2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较 我国心血管病现患人数2.9亿，每10个成人中有2人是心血管病； 每年约350万人死于心血管病，即10秒钟心血管病死亡1人。中国心血管病管理的中国心血管病管理的“杠杆点杠杆点”在何处？在何处？提高高血压

2、管理水平是降低心脑血管提高高血压管理水平是降低心脑血管事件的杠杆点事件的杠杆点超过 80% 的缺血性心血管疾病由高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟引起1我国不同地区14组人群(共17330人)进行的前瞻性队列研究平均随访6.4年1，Chin J Intern Med, February 2010, Vol. 49, No .2. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.SBP下降10mmHg或DBP下降4mmHg2单纯收缩期高血压（SBP）160mmHg, DBP90mmHg因此，美国国家疾病防控重点：更好控制高血压因此，美国国家疾病防控重点：更好控制高血压Wright JS.

3、 Future Cardiol. 2013 May;9(3):305-7Million Hearts运动旨在到2017年预防百万次心脏病和卒中的发作。国外最新指南：高血压社会化管理是国外最新指南：高血压社会化管理是提高高血压控制率的杠杆点提高高血压控制率的杠杆点患者家庭（患者、家人）社区（家庭医生）医院（医生、护士）1，Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；2， Hypertension. published online November 15, 2013;与时俱进，最新高血压指南强调与时俱进，最新高血压指南强调高血压管理的核心：高血压管理的核心

4、：平稳控制平稳控制24小时血压小时血压Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；Hypertension. published online November 15, 2013; Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91最佳控制血压方案应该是保证降压 疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。什么是撬动高血压管理的什么是撬动高血压管理的“杠杆点杠杆点”？高血压管理清晨血压清晨血压是撬动血压管理是撬动血压管理“杠杆点杠杆点”Kazuomi Kario

5、专家有效控制好清晨时段（6:00-10:00)血压（家庭自测血压135/85mmHg，诊室血压140/90mmHg ），也就意味着有效控制了24h血压。Gianfranco Parati教授为什么国外专家指出清晨血压是撬动血压管理的“杠杆点”？ Hypertension 2010;56:765-773.原因之一：清晨时段血压水平原因之一：清晨时段血压水平最高最高未治疗高血压患者24小时动态血压变化Br J Cardiol. 2008;15:31-34.变化最大血压水平最高Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. St

6、roke 1989;20:473476.清晨时段清晨时段血压血压6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死 (per h)卒中卒中 (n=1,167)心肌梗死心肌梗死(n=2,999)时间时间一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率原因之二：清晨时段心脑血管事件风险最高原因之二：清晨时段心脑血管事件风险最高 1, 清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p0.01)。2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。络活喜冠心病一

7、、二级预防研究中一致降低心血管事件大型临床大型临床研究研究研究研究年份年份人数人数入选人群入选人群心血管事件降低心血管事件降低一级预防ALLHAT1200318,093合并合并1个危险因素个危险因素与与ACEI相似相似VALUE2200415,245合并合并2个危险因素个危险因素19% vs.ARBASCOT3200519,257合并合并3个危险因素个危险因素16% vs.受体阻滞剂组受体阻滞剂组ACCOMPLISH4200811,506合并高心血管风险合并高心血管风险20%vs.利尿剂组利尿剂组二级预防ALLHAT1200318,093合并合并1个危险因素个危险因素与与ACEI相似相似CAM

8、ELOT520041.997血管造影术证实的血管造影术证实的冠心病患者冠心病患者31% vs.安慰剂安慰剂IDNT620031,7152型糖尿病肾病患者型糖尿病肾病患者42% vs.安慰剂安慰剂PREVENT72000825经血管造影证实的经血管造影证实的冠心病患者冠心病患者31% vs.安慰剂安慰剂1.Leenen FH et al. Hypertension 2006;48;374-3842.Stevo J et al.Lancet 2004; 363: 2022313.Peter S Sever et al.Lancet 2005; 366: 8959064.Kenneth J et a

9、l. N Engl J Med 2008;359:2417-285.Gheorghiade M et al. JAMA. 2004;292:2217-22266.Tomas B et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-5497.Bertram Pitt et al. Circulation. 2000;102:1503-1510络活喜减少冠心病事件优势显著1%VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险

10、降低冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.荟萃分析显示，络活喜荟萃分析显示，络活喜减少冠心病事件优于减少冠心病事件优于ARB,与与ACEI未见统计学差异未见统计学差异 2006年发表于年发表于Hypertension杂志杂志 对对ALLHAT 、ASCOT 、CAMELOT、VALUE、IDNT、PREVENT等多项络活喜等多项络活喜研究进行的荟萃分析研究进行的荟萃分析 分析络活喜分析络活喜与其他类降压药物相比对卒中和冠心

11、病时间的预防作用与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)31%P=0.031P=0.00918%4%P=0.26P=0.89荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(

12、n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)络活喜减少脑卒中优于其它类药物荟萃分析显示，络活喜荟萃分析显示，络活喜减少脑卒中显著优于减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.2006年发表于年发表于Hypertension杂志杂志对对ALLHAT 、ASCOT 、CAMELOT、VALUE、IDN

13、T、PREVENT等多项络活喜等多项络活喜研究进行的荟萃分析研究进行的荟萃分析分析络活喜分析络活喜与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772CCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5

14、 10 15 0.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区降压未带来相应获益区大型荟萃研究显示：并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律冠心病的相对风险比冠心病的相对风险比原因之三：清晨时段血压原因之三：清晨时段血压最容易被忽视最容易被忽视1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ）1诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控

15、制（家庭清晨血压135/85mmHg ） 2通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标已经超过清晨时段或已服降压药清晨血压是有效管理清晨血压是有效管理24小时血压的小时血压的“杠杆点杠杆点”清晨三最：清晨三最： 清晨血压水平清晨血压水平最高最高 清晨心脑血管风险清晨心脑血管风险最高最高 清晨血压清晨血压最容易被忽视最容易被忽视 清晨血压定义：清晨时段（通常是6:00到11:59）由诊室、家庭或动态所监测到的血压。如果家庭测量血压 135/85mmHg或诊室血压140/90mmHg，即可诊断为清晨高血压1。 1，Josep R. et al. Family Practice 2012; 29: 421

16、-426如何有效管理清晨血压如何有效管理清晨血压带来更多心脑获益？带来更多心脑获益？工欲善其事 必先利其器杠杆原理，制胜秘密武器杠杆原理，制胜秘密武器弩弓发石机要评估监测清晨服药前血压要评估监测清晨服药前血压测量要点：清晨6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单 易执行Text in here诊室血压测量（OBPM）Text in here 24h动态血压监测（ABPM）Text in here 家庭血压测量（HBPM）指南推荐：指南推荐：要选择半衰期长、真正长效要选择半衰期长、真正长效可以控制可以控制24小时血压的降压药物小时血压的降压药物中国高血压指南防治修订委员会.

17、中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症。中国高血压指南2010络活喜药代动力学优势血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)络活喜6-1235-5064-90硝苯地平控释片6-121.7-3.445-56非洛地平缓释片2.5-511-1620Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990络活喜络活喜 真正分子长效真正分子长效半衰期长达半衰期长达35-50h，有效控制有效控

18、制24h血压和清晨血压血压和清晨血压NORVASC US PI.这些改动使络活喜能够95%以正电荷的形式存在，与带负电荷的细胞膜结合主要存在于细胞膜中，而不是穿膜而过。这种与膜的作用，是硝苯地平等其他非离子药物所不具备的当患者服用络活喜后，络活喜会大量进入并存在于带负电荷的细胞膜脂质双分子层中，部分与细胞膜上的磷脂结合，只有少部分通过缓慢移行靠近L型钙通道受体，与受体充分结合，发挥拮抗钙离子进入细胞的作用一旦络活喜与受体结合，由于结合紧密解离也会比较缓慢表现在降压效果上络活喜起效和缓，因此交感反射活性极低，降压更为平稳络活喜 真正分子长效由独特分子结构决定优点缺点分子结构改造如：络活喜药代动力

19、学稳定、均一；生物利用度恒定60-90%1；分子长效，克服了剂型限制，可研碎、鼻饲2；分子长效，药物吸收、代谢不受食物及胃肠功能影响1分子改造难度大、成功率低；新分子结构需大量研究进行验证，增加成本。缓/控释剂型可改变药物的释放，使其在体内发挥作用的时间延长,对于半衰期短的药物，可降低给药频率，使用更方便3不能改变本身药物分子的吸收、代谢特性；制剂学仍不能掩盖药物本身的缺点；药片不可掰开、研碎、药物剂量调整受限3；辅料易受食物、胃肠功能的影响4；存在不溶性骨架31. 络活喜络活喜中文说明书中文说明书 2.姜凤久姜凤久,等等.解放军保健医学杂志解放军保健医学杂志.2006;8(1):46. 3.

20、 朱福海朱福海,等等. 安徽医药安徽医药.2009 ;13(7):835-836.4. 朱兰朱兰,等等. 现代预防医学现代预防医学2008;35(10):1983-1985. 分子长效的优势VS剂型长效的局限性缓释制剂的药代动力学易受多种因素影响：个体差异增大理想药物理想药物缓释剂与食物同服缓释剂与食物同服副作用增加副作用增加血压控制作用减弱血压控制作用减弱血药浓度血药浓度l食物食物l胃肠道动力胃肠道动力lPH值值l患者依从性患者依从性缓释剂的药代动力学易受胃肠道环境的影响影响缓释剂药代动力学的可能因素参考文献：参考文献：Chien YW.1989;Arnold RJG,Kaniecki DJ

21、.1993;Robinson DH,Mauger Jw.1991Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果络活喜络活喜 平稳控制平稳控制清晨清晨及及24h血压血压效果效果优于硝苯地平优于硝苯地平Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712 VALUE动态血压亚组

22、研究 入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗 清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年VALUE研究显示：络活喜研究显示：络活喜 控制清晨时段控制清晨时段血压优于缬沙坦血压优于缬沙坦新指南同时强调：新指南同时强调：要选择循证证据充分要选择循证证据充分真正降低远期真正降低远期心脑血管事件的降压药物心脑血管事件的降压药物Hypertension. published online November 15, 2013;高品质的降压管理包括众多方面，其中选择循证证据充分、依从性高的降压药物是临床治疗方案。2014JNC8对药物的

23、推荐是基于对循证证据对药物的推荐是基于对循证证据严格筛选后进行的推荐严格筛选后进行的推荐JNC8指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行评分。JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427络活喜络活喜 是是唯一被唯一被JNC8指南推荐的长效指南推荐的长效二氢吡啶类二氢吡啶类CCBJAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427络活喜基于证据的降压药物剂量表短效药物尼群地平非二氢吡啶类地尔硫卓众多循证证据一致证实众多循证证据一致证实络活喜络活喜 有效降低血压，有效降低血压，可减少心脑血管事件可减少心脑血管事件

24、123456789101112，13141, James D, et al. JAMA. 1993; 270(6): 713-724；2, John E, et al. JACC. 1994; 24(6): 1460-1467；3, Packer M, et al. The New England Journal of Medicine; 335(15): 1107-1114.4, Pitt B, et al. Circulation. 2000; 102(13): 1503-1510；5,Jackson T. JAMA. 2002; 288(23): 2981-2997；6, Berl T,

25、 et al. Annals of Internal Medicine. 2003;138(7): 542-549；7, Julius S, et al. Lancet. 2004;363(9426): 2022-2031；8，Nissen SE, et al. JAMA. 2004; 292(18): 2217-2226；9， Dahlf B, et al. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906；10, Williams B, et al. Circulation. 2006; 113(9): 1213-1225；11,Ogihara T, et al. Hypertension. 2008; 51(2): 393-