4医疗机构和医务人员的权利和义务

1、北京大学医学部 王岳写在课前的话在人们法律意识逐渐加强的当今社会，对于医疗机构和医务人员而言，掌握必要的法律常识是非常重要，这也是开展本次讲座的主要原因。在医疗服务过程中，医患的关系相互依存，医务人员的权利和义务与患者的权利和义务是密切联系的。本次课程详细解析了法律上赋予医疗机构和医务人员相关的权利和义务。一、医疗机构和医务人员的权利（一）治疗权1 、定义执业医师在医疗活动过程中利用自己的专业知识和技能为患者恢复和维持健康，提供医疗行为，这是医师的基本的职业权利。2 、范畴治疗权利包括疾病的调查权、自主诊断权、医学处方权、强制治疗权和紧急治疗权。（二）特别干预权1 、定义特别干预权目前往往被忽

2、视，在一般情况下医生的权利要服从于患者的权利，但是在特殊情况下，医师的特别干预权利则对患者的自主权利形成一种限制或者一种优先。2 、范畴特别干预权包括以下这些情况：医生行使特别干预权是否合乎法律和道德的要求，关键在于运用特别干预权否定患者的自主决定权是否有必要。只有当患者的自主决定权与生命价值原则发生冲突，对患者有利无害的原则发生冲突，或者社会公益原则发生冲突，在这种情况下，医生行使干预权才是合法的。3 、 行使特别干预权的情况（ 1 ）患者拒绝治疗若拒绝治疗将给患者带来严重的后果或不可挽回的损失，或者这种决定是无行为能力或限制行为能力人所作出的，再或患者的精神情绪处于极不稳定状况，或在药物对

3、思维认识能力产生影响作用下所作出的。在一些特殊场合下，医生应当行使特别干预权。（ 2 ）高危人体实验人体实验必须经受试者知情同意，这是毫无疑问的。但一些高度危险的实验，或可能致死致残的实验，即使患者出于某种目的同意，比如说希望通过高风险使疾病有很好疗效的实验，特别是某些缺乏有效方法的疾病获得痊愈，或者纯粹出于经济目的，但医生通过检查认为患者的健康情况不适宜进行这些高度危险的医学实验，可以实施予以干预，必要时停止或终止实验，以保证患者的利益。（ 3 ） 善意的隐瞒病情按照我们国家现行的法律规定，医生在极其特殊的情况下，他是可以隐瞒病情的，不告知患者或隐瞒。前面我们讲了知情同意权，对癌症病人还是应

4、该告诉病人本人。但有一些情况，确实经过我们的评价发现，进一步隐瞒对患者是非常有好处的，确实有这个科学的依据。我们应该去征得家属同意的情况下，做出一种善意的隐瞒，这也属于一种特别的干预权利。4 、案例分析（ 1 ）案件回顾这个案子发生在北京的某家医院， 孕妇入院的时候已经诊断比较严重的心肺衰竭，病情非常严重。医院建议这个孕妇接受剖宫产。这个剖宫产可以减轻她的心肺负担，而且胎儿可能会获得及时的救治，从而保住胎儿的生命。而胎儿母亲的状况很不好，很有可能即使抢救也挽救不回来。在这种情况下，他的丈夫拒绝医生实施剖宫产手术，在同意书上写上了“拒绝剖宫产，后果自负”。那么经过医生再三劝告，那患者还是坚持自己

5、的观点，他认为自己的妻子只是感冒，根本不用实施剖宫产，而且他认为妻子的这种怀孕，根本没有必要去实施剖宫产的，即使剖宫产孩子也活不了。所以他自始至终坚持拒绝剖宫产。最终历时三个多小时，他的妻子死去，孩子也死了，在这种情况下他感觉到很悲痛。（ 2 ）案例分析医院之所以要求患者签字，认为患者不签字就不能实施手术，源于医疗机构管理条例三十三条是这样规定的：医疗机构实行手术，特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或利害关系人的同意。无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意，并签字。无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特别情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机

6、构负责人或被受权负责人员的批准后实施。如何理解第三十三条？特别是如何理解第三十三条最后一段中的“或者遇到其他特殊情况”？而职业医师法第二十四条规定：对极危患者医师应当采取急救措施进行诊治，不得拒绝急救处置。观点一：本案医院没有任何过错。因为按照医疗机构管理条例三十三条的规定，医院必须要征得患者同意或者是，并且要得到家属同意。那么本案中无法取得患者意见，由于他家属坚决拒绝签字，使得医院无法取得签字。因此就不能实施救治。所以医院不救治最后造成患者死亡的这个后果不应该由医院来承担。观点二：医院应承担责任。本案属于三十三条的最后一种情况，就是“不需要征得本人或家属的同意”，因为他的情况很特殊，属于极危

7、患者。所以是无条件必须进行救治的，不需要征得同意，家属即使反对医院也应该救治。（ 3 ）小结这些年医疗纠纷案件越来越多，所以很多的医务人员确实有一点杯弓蛇影，讲者认为我们医务人员只要把握一个原则，在法律上是不会让大家承担责任的。这个原则就是我们应该在患者救治过程中权衡利与弊。当我们实施医疗行为给患者带来的利益明显、显著的大于他的不利，特别是危及到生命的紧急情况下，我们应该将生命权利的保护看的比什么都重要。（三）行为限制权利医生在特定的情况下，可以对病人进行一定的限制。（四）其他医学的研究权利以及人格尊重的权利。二、医疗机构和医务人员的义务（一）诊疗义务所谓诊疗义务是指医师根据患者的要约，就是患

8、者的要求，用医学技术和技能正确的诊断患者所患疾病，并施以适当的治疗在特殊情况下，这种诊疗义务可能会具有一种强制性，也叫强制的缔约义务。比如说对于急危病人，即使患者身无分文，医生也必须尽到诊疗义务，必须要进行抢救。（二）制作、保存病历的义务1 、争议医疗机构管理条例五十三条中规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于 15 年，住院病历的保存期不得少于 30 年。这里所规定的 15 年和 30 年的期限该如何正确理解？这个保存期的起点是哪一天来计算的？目前存在争议。有人认为是从病人入院时间开始计算，有人认为是从病人出院时间开始计算。有人认为是从病人死亡前最后一次入院时间开始计算，有人认为是从病人死

9、亡前最后一次出院时间开始计算。讲者认为作为医疗机构，应该尽量避免对这些病例进行销毁。保存期的起算时间不应该从出院时间开始计算，而从病人死亡时间开始计算更为合理一些。这一点我们期待着医疗机构管理条例 53 条今后的修订，规定会明确更加。2 、病例的书写第一，病例的书写要符合病历书写规范，应该贯彻一个议论文原则。 第二，病例的制作要严格的执行病例书写规范。按照我们国家的规定，病例书写如果要涂改，只能用双横线去涂抹，然后在后面注明涂改后的内容。如果是上级医生给下级医生进行病历的修改，必须要注明修改人和修改的时间。另外，医嘱是不允许涂改的。不允许用横线删除，只能重新书写。病历是绝对不能够恶意的去进行篡

10、改的。很有可能恶意的篡改病历，最终会导致整个的病历的无效，这里要尤其引起我们大家的注意。医疗机构要加强对病例书写规范的管理。按照医疗事故处理条例的规定，医疗机构应该建立专、兼职的医疗服务质量监控部门。监控部门的相关人员应该针对病例的书写质量进行一个监督和检查。（三）取得患者有效承诺的说明义务医务人员为了得到患者的有效的承诺或同意，必须充分的进行说明。这项义务和患者的知情同意权是相对应的。（四）转诊义务医疗机构管理条例三十一条对危重病人的转诊作出了如下的规定：医院只有建议病人转诊的义务，没有决定转诊的权利。换句话说，转诊的决定权应该是在患者的手里，也不是在医院的手里，这是尤其要注意的。1 、注意

11、事项（ 1 ）转诊只限在设备或技术条件方面不能诊治的情况下，实施转诊。如 医院没有病床，不属于转诊的条件。（ 2 ）必须做到及时转诊，不能拖延。有的医院确实没有能力医治患者的疾病，但是倘若由于在经济利益的驱动下，有意的拖延患者，延误患者的病情，如果导致了不良后果，则应当按照违反转诊义务追究医院的责任。（ 3 ）医疗机构只有建议转诊权利，患者有自主决定权。换句话说，患者有权决定转诊治疗，但在病情不稳定或随时有生命危险的可能性下，无论是否转诊，均应签署一份书面的文书，说明在临床医生充分告知基础上，作出的最终决定。（ 4 ）对危重患者必须进行急救处置。医疗机构管理条例第三十一条规定，医疗机构在对极危

12、病人作适当的急救处置后才可以进行转诊。但是基于医疗机构所承担的注意义务，在极为患者进行转诊时，医疗机构还是必须作出相应的急救处置的（ 5 ）转诊程序要合法。在医疗机构管理条例里对转诊的程序做出非常详尽的规定，我们医疗机构必须严格的履行，按照医疗机构管理条例的规定，医疗机构因限于设备和技术条件，对不能诊治的病员，应由科内讨论或由科主任提出，经医院科室报经院长或主管业务的副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转诊。如果估计途中可能加重病情或死亡者，医疗机构应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转诊。较重患者急需转诊时，应在急救处置后，派医务人员护送。患者转诊时，应将病历摘要随病员转诊。（五）

13、附随义务附随义务在法律上也称为从义务。从义务是和主义务相对而言的。主义务是合同本身所规定的，双方约定的一种义务，或者法律明确规定的义务。而从义务是和合同的性质相关，合同不需要约定，双方必须要恪守的义务。在医疗服务合同中，医生和患者之间有主义务、也有从义务。主义务是我们作为医生要提供给患者一种令他满意的医疗服务。我们要确保医疗服务的质量是符合他的要求的，是符合国家的诊疗常规，法律法规的。那另外一方面，医疗合同本身的属性又规定了一些从义务，如说医生的保密义务，了解到病人的隐私，必须要守口如瓶，不能随便的向他人泄露患者的隐私。那这是一种从义务。（六）注意义务1 、一般注意义务：也称为善意注意义务，或

14、者叫做安全保障义务。是指医务人员在医疗服务过程中对广泛患者的生命与健康利益的高度责任心，对广泛患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业忠诚以及技术上追求精益求精的一种精神。那这就体现为一般的注意医疗。医疗机构具有应当给消费者提供安全保障的义务， 作为医疗机构的管理者，必须要足够的善意。要尽到这种保障义务，而且安全保障应该非常细致，如果没有尽到，导致发生人身损害结果，那么法律就要追究医院作为管理者的责任。医院应多设立一些安全保障设施，比如加一些栏杆、护栏、安全锁。 上图为东京昭和大学第一附属医院内的一些防护设备。上图中所示为国内某家医院的病房的卫生间。 这个医院病房的卫生间很人性化，里面有很多护栏，

15、这个护栏都是便于病人站起来。还可以看到一个细节，就是这个医院的卫生间的窗上安装了一个紧急呼叫铃。但是我们也可以发现，这个医院的呼叫铃有很多问题， 呼叫铃安装的位置是不便于患者，比如我们假设一个老人在卫生间里晕倒，或者滑倒或者摔倒，那么他肯定是在地上，实际上它的呼叫铃应该有一个垂直的线拉下来，从而便于患者呼叫。2 、特殊注意义务。指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一个环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体义务。医务人员对于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发生的疾病以及疾病的治疗，所引起的生命健康上的危险性具有一种预见和防止的义务，即高度危险注意义务，属于特殊注意义务。图中所示是

16、在日本昭和大学医院的药剂科。 在日本的这家医院，它的所有的医生的处方都实现了无纸化处方。所有医生打印出来的处方，都是通过这台大型的打印机来打印。医生的处方正面是一个处方纸质的，背面是个塑料袋，一撑开就是装药的袋子。它的计算机软件中预装了各种药物的配伍禁忌和注意事项。例如当医生开具了脱敏药物的时候，这个处方上就会自动的打出一段话：请职业药师询问病人的职业特点。药师给病人做处方指导时，要询问病人，从事什么职业， 如病人是一个擦玻璃的清洁工，在建筑工地擦玻璃，或者是建筑工地上的一个脚手架上的建筑工人。这个时候要告诉病人，这个药物在工作期间不要服用，因为服用的话会有危险，可能产生嗜睡、眩晕，有可能会从脚手架上摔下来，是很危险的。因此这就体现了一种特别注意义务，它是针对个别病人、特殊病人的额外的关爱。三、总结作为医务人员应该时刻铭记这句法律谚语：保护那些弱者，就是在