老年颅内动脉瘤破裂急性期血管内栓塞治疗

1、老年颅内动脉瘤破裂急性期血管内栓塞治疗         10-09-07 09:48:00     编辑：studa20                     作者：哈文波 崔立山  宿鹏飞 赵刚【摘要】  目的 评价老年颅内动脉瘤破裂急性期(3 d以内)血

2、管内栓塞治疗的临床效果。方法 采用血管内介入性微弹簧圈栓塞术，对老年33例36枚颅内动脉瘤破裂进行急诊治疗(3 d内)，其中1例宽颈动脉瘤采用Neuroform 3支架辅助技术栓塞。结果 在33例患者的36枚动脉瘤栓塞中完全栓塞25枚(69.4%)，近全栓塞9枚(25%)，部分栓塞2枚(5.6%)。术中动脉瘤破裂2例，继续栓塞后达到了基本致密填塞。另1例术中颈内动脉血栓形成，给予尿激酶动脉溶栓，血管再通。病残率为12%，2例(6%)死于肺感染。结论 血管内介入治疗急性期老年颅内动脉瘤破裂是安全，有效的;积极、及时的栓塞治疗可有效防止动脉瘤再破裂。 【关键词】  老年;颅内动脉瘤;栓塞

3、;微弹簧圈颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位原因，好发于中老年人。而老年人多合并高血压、糖尿病等慢性病，不能耐受开颅手术的打击，致残率、病死率明显升高。再出血、血管痉挛和其他并发症是造成患者死亡的主要原因。早期，血管内治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，血管内技术逐渐成熟，已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法1。本文收集我院2007年1月至2009年12月间年龄60岁颅内动脉瘤破裂病人33例，均于急性期(3 d内)行血管内栓塞治疗，现分析其临床疗效。1 资料与方法1.1 一般资料 33例颅内动脉瘤破裂患者，男14例，女1

4、9例;年龄6081岁，中位年龄69.1岁。均因自发性SAH就诊，其中1例为二次出血。按HuntHess分级：I级8例，级17例，级6例，级2例。有高血压病史者23例，有糖尿病病史者12例;慢性肺气肿2例，慢性肾功能不全1例。1.2 影像学检查 33例患者均经CT检查示SAH，经全脑血管造影显示颅内动脉瘤36枚。其中前交通动脉14枚，后交通动脉10枚，大脑中动脉分歧部3枚，椎基底动脉3枚，颈内动脉眼动脉段1枚，假性动脉瘤2例，多发动脉瘤3例。动脉瘤腔最大径<5 mm 17枚，510 mm 11枚>11 mm 3枚，>15 mm 2枚。瘤颈宽度>4 mm或颈/瘤>1/

5、2的宽颈动脉瘤2枚。所有患者于首次发病后或二次出血3 d内经全脑血管造影评估后，行血管内介入治疗。1.3 治疗方法 在全麻下实施手术治疗。经股动脉穿刺置入6F股动脉鞘，将6F导引导管与连接有高压输液袋的Y阀相接，在超滑泥鳅导丝的引导下选择进入责任血管至最高水平(没有造影剂滞留)行正侧位造影，明确显示颅内动脉瘤，并确定好动脉瘤治疗的最佳工作角度。根据动脉瘤的形态及其与载瘤动脉的关系，进行微导管(Echelon 10)和微导丝(Silverspeed 10)的塑型与成型，前交通动脉瘤的插管难度较大，微导管第一个弯的长度为动脉瘤长径的一半加上载瘤动脉的直径，将微导丝头端弯成两个相反方向的弧度有助于微

6、导丝进入大脑前动脉。在工作角度，通过路径图引导下顺微导丝将微导管引入动脉瘤体内，操作视野尽量放大。微导管通过Y阀连接于另一高压输液袋，持续慢速灌注冲洗。确定微导管到位，通过静脉给肝素3 000 U,即可置入微弹簧圈(图1A)。所用的微弹簧圈包括电解脱GDC与机械解脱MTI(ev3公司)。第1个弹簧圈的大小应与动脉瘤的内径一致，尤其宽颈动脉瘤第1个圈可用3D型;随后根据需要逐一选择小一规格的弹簧圈(图1B);逐渐从外圈向内填塞，直至致密填塞(图1C、D)。每一弹簧圈到位准备解脱前均做造影，以确保弹簧圈位于瘤内、载瘤动脉保持通畅。必要时在输送弹簧圈的过程中调整微导管的张力与弹簧圈，尤其前交通动脉与

7、大脑中动脉等路径较远且弯曲度较大的部位，微导管头端较易被顶出动脉瘤体，可以适当加一些张力。但在第1个弹簧圈送人前适当回撤微导管，以免微导管张力过大而顶破动脉瘤。全部患者术中应用全身肝素化，通常在置入第1个弹簧圈前使用肝素，首次使用3 0004 000 U，以后每隔1 h追加1 000 U。术中动脉瘤破裂出血2例，为前交通动脉瘤。在放入第1个弹簧圈时发现弹簧圈突出动脉瘤形态边缘(图2A)，怕撕裂动脉瘤只能继续填塞，造影显示造影剂外溢。迅速填塞另两枚弹簧圈，造影显示造影剂外溢停止(图2B)，达到了完全闭塞(图2C、D)。用硫酸鱼精蛋白中和肝素。全麻停止后患者自主呼吸恢复，复查CT示蛛网膜下腔出血略

8、增多。术后给予解痉，行腰池引流1 w后患者清醒。另1例因微导管反复超选进入动脉瘤腔困难，在放入第1枚弹簧圈(图3A)后造影示颈内动脉血栓形成(图3B)，大脑前动脉、大脑中动脉均不显影。继续填塞弹簧圈将动脉瘤闭塞，撤出微导管至血栓形成部位，给予尿激酶50万U，边造影边动脉溶栓。造影显示大脑前动脉部分血管再通(图3C)，继续给予尿激酶20万U，大脑中动脉也再通(图3D)。术后采用低分子肝素钙4 100 U皮下注射，2次/d，57 d;口服硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/d，68 w;口服阿司匹林100 mg，1次/d，612个月。1例宽颈颈内动脉后交通动脉瘤，交换导丝超选入大脑中动脉后(图4A)，

9、置入Neuroform 3支架45 mm×30 mm 1枚。采用顺序式，应用微导管，经过支架孔超选进入动脉瘤腔，继续填入弹簧圈(图4B)，至动脉瘤近全闭塞(图4C、D)。患者术前服用硫酸氢氯吡格雷75 mg、阿司匹林300 mg，1次/d，共23 d。患者术后继续抗凝，采用低分子肝素钙4 000 U皮下注射，2次/d，57 d，口服硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/d，68 w;口服阿司匹林100 mg，1次/d，612个月。2 结 果本组33例患者的36枚动脉瘤全部成功栓塞。根据栓塞后造影显示的瘤腔内造影剂进入情况，完全致密闭塞25枚(69.4%)，近全栓塞(栓塞程度>90%)9枚(25%);大部分闭塞(栓塞程度>