肺部感染的护理(DOC)

1、护理病历题目肺部感染的护理学生姓名 学生学号指导老师 实习医院3、病情介绍姓名： 性别：年龄： 73岁科室：呼吸一区床号： 17 床 病案号： 211805入院时间： 2014年 7月 28日出院时间： 2014年 8月 04日住院天数： 8天 入院诊断 :1 、肺部感染 2 、肺间质纤维化现病史：患者 3天前受凉后出现咳嗽咳痰气促胸闷头晕症状，咳嗽咳痰 3 天，发热半天 门诊拟“发热查因、咳嗽、咳痰”收住院治疗。入院查体：BP 107/73mmHg心率：120次/分 体温： 38oC 体重： 44KG诊断为 1、肺部感染 2、肺间质纤维化体格检查：体温 38.4 oC脉搏120次/分 呼吸2

2、4次/分 血压107/73mmHg 发育正常，恶病质，自动体位，急性面容，表情忧虑，神志清，查体合作。颈部： 颈软，颈静脉无充盈怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。 胸部： 胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛。肺部：呼吸急促，节律不规则， 双侧语音震颤对称， 双肺清音，双肺呼吸音增粗， 可闻散在干湿性啰音。心脏：心率 120 次/ 分，心律不齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。治疗方案：完善三大常规、血沉、血气、ENR生化、ECG痰培养+药敏、等相关检查 予抗感染、解痰、平喘、化痰、营养支持等治疗。护理方案： 1、监测病人的体温变化，注意

3、热型，发热的持续时间，身心反应。2 、协助病人有效咳嗽、排痰，告诉病人呼吸道道有痰时及时排出，及时清 理呼吸道内的痰液。应用祛痰药：可必特及氯化钠以雾化吸入稀释痰液，促进痰的排 出；3 、指导患者服药的疗效、用法、疗程、副作用，防止自行停药或减退；根 据病人的心肺功能及血压、 中心静脉压监测结果等调整补液速度， 准确记录输液的种类、 数量、时间及滴数，详细记录 24 出入量。4 、指导患者相关的合理饮食 病情转归： 患者精神好，无气促胸闷，步行出院。广州市花都区人民医院首次护理记录单（内科）姓名：性别： 女 年龄：73岁 科室：科 呼吸一区 床号：017住院号/ID号：211805资料来源：2

4、患者 家属朋友其他联系电话院诊断：1、肺部感染2、肺间质纤维化3、胃肠功能紊乱入院方式：步行 扶行 "轮椅 平车过敏史：2无 有（过敏源：食物，种类：药物：其他：不明确一、护理评估意识状态：呼之 "能应 不应； 对答 切题 不切题；饮食："自行进食 协助进食 经鼻胃管 经鼻肠管 胃肠造痿管；咀嚼困难：2无 有口腔黏膜：2完整 溃疡 白斑 红肿 其他：;吞咽困难：2无 有睡眠：2正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 使用辅助药物：醒后疲劳感2无有排尿：2未发现异常尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管其他：排便：次数：1次/天

5、（1次/天）；便秘 腹泻 失禁 造痿 其他：四肢活动：2自如无力 偏瘫；（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢）截瘫全瘫自理能力：2完全自理完全不能自理部分自理：皮肤状况：2完整苍白 黄疸 潮红 发绀 干燥 出血点 压疮 破损水肿详细描述：语言沟通：最常用语言/语种广州话，语言表达：2清楚 含糊 失语生活习惯：吸烟： 2无有，支/天； 嗜酒：2无 有，两/天留置弓流管：2无 有，部位：类型：，弓流通畅：是 否引流物性状：，颜色：其他症状和体征：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、头晕二、住院告知2住院须知2物品管理 2作息 2探陪 2订餐 2介绍主管医生 2介绍主管护士2医/农保须知2本院为无烟医院记录时间：2

6、014年7月28日20时45分 审核时间：2014年7月29日09时00分责任护士签名：周芋莉 审核人签名：温秀珍广州市花都区人民医院护理记录单病区 呼吸一区姓名性别 女 年龄73 岁床号17住院号211805日 期时 间体 温/脉搏次分呼吸 次/分血 压 mmHg.、八 意 识1咳嗽 / 咳痰/胸闷/ 气促/头 晕吸 氧（L /分）spo分/入量出量特殊情况记录护士 签名项 目量ml项 目量ml2014-7-2821:1538.412024白粘 痰活动后/ 严动后V2饮 水200ml行入院宣教，指导卧 床休息，嘱留陪人江敏红21:1538.1112/饮 水100ml江敏红22:1537.6Z

7、饮 水100ml江敏红23:1536.9江敏红7-2916:0036.3892196 /V少量 白粘 痰活动后/ 活动后好转高级责任护士温秀珍/查房：注意观察咳嗽、1咳痰、胸闷、气促广州市花都区人民医院护理记录单/情况，监测体温。温秀珍/周芋莉10:48/予行心电监护黄静娴/周芋莉12:0036.38320:/V少量 白粘 痰活动后/动后298 /83黄静娴/周芋莉15:30/白粘 痰活动后/活动后2指导有效咳嗽黄静娴/周芋莉15:31指导进食含钾丰/富的水果，如橘子 等。黄静娴/周芋莉16:0036.67922V白粘 痰活动后/ 活动后299 /To温桂萍20:0036.7822296 /

8、60V白粘 痰活动后/ 活动后298 / 範温桂萍病区呼吸一区姓名性别女 年龄73 岁床号17住院号211805广州市花都区人民医院护理记录单7-3000:0036.68020101/8V白粘 痰活动后/ 活动后2釘吴凯迪04:0036.7891993 /V白粘 痰活动后/ 活动后吴凯迪08:0036.49219R3V白粘 痰活动后"/活动后298/ /92黄静娴/周芋莉11:11指导患者多进食含钾Z丰富的食物，如香蕉等。黄静娴/周芋莉12:0036.3832111XV白粘 痰活动后 活动后299X83黄静娴/周芋莉16:0036.6842288/为8V活动后 ”活动后298/江敏红

9、病区呼吸一区姓名 刘润甜性别女 年龄73 岁床号17住院号211805第2 页广州市花都区人民医院护理记录单病区呼吸一区姓名 刘润甜性别女 年龄73 岁床号17住院号211805日 期时 间体 温脉 搏 次/分呼 吸 次/分血 压 mmHg意识咳嗽7 咳痰胸闷/促spo2(% )/Hr/次/' /分吸 氧L/分入量出量特殊情况记录护士 签名项 目量ml项 目量ml2014-7-3020:0036.68622104 /听V白粘痰活动后./" 涉动后98/2江敏红7-3100:0036.5792011乡/白粘痰活动后/活动后X2肖小庆04:0036.7802010»/9

10、9 /肖小庆08:0036.68020118 /-86黄静娴/ 周芋莉08:5136.58020105 /80/V白粘痰活动后 彳活动后停2停心电监护黄静娴/周芋莉8-111:59白粘痰活动后/.活动后2指导进行含钾丰富/的食物，如香蕉。黄静娴/ 周芋莉广州市花都区人民医院护理记录单病区呼吸一区姓名 刘润甜性别女 年龄73 岁床号17住院号2118058-310:0036.66819112/V/8少量白活动后/2粘痰”活动后高级责任护士梁小球查房：注意观察患-者咳嗽、咳痰情况，指导有效咳嗽、咳痰，多进食含钾丰/富的水多，如橙子等。梁小球/周芋莉8-411:30/无好转/病人家属已办理出院手续，

11、指导增加营养多进食含钾丰:富的食物，注意休息，防受凉，保持室内空气流通，病/人步行出院。黄静娴/周芋莉.第3 页广州花都区人民医院出院记录姓名：刘润甜性别：女年龄：73岁科室：呼吸一区床号：17住院号：211805入院时间：2014年7月28日出院时间：2014年8月4 住院天数：8天入院诊断：发热查因出院诊断：1、肺部感染2、肺间质纤维化3、胃肠功能紊乱手术名称：无手术日期：无患者目前情况：意识状态： V清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力： "正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它体格检查： T 36.5 C P 71 次/ 分_R 22 次/ 分_BP_112/59mmHg_阳性特征："

12、;无有重要辅助检查：无 V有 特殊阴性特征：V无有出入院诊断：V符合不符合痊愈情况：痊愈 V好转未愈其它活动能力： V自理 部分自理 不能自理出院方式：V步行轮椅平车出院时情况：患者精神好，言语、意识清，稍咳嗽，间歇咳少量白痰，无头晕、心悸、乏力、无发热、头痛、 恶心呕吐、肢体麻木抽搐、胸闷胸痛等不适，查体：神志清楚，反应自如，言语清楚；心肺查体未及明显异常。 肌张力正常；各生理反射存在，病理反射未引出。出院医嘱：指导患者多进食含钾丰富的食物，如香蕉适当高盐饮食，遵医嘱服用药物，指导病人注意休息， 不适门诊随诊。主管护士：温秀珍/周芋莉14护理体会肺部感染患者的护理体会我的病人刘润甜，是73岁

13、的女性患者。因“发热查因”坐轮椅入住我院治疗，2014年7月28日入院，入院查体：BP107/73mmHg 心率：120次/分 体温：38 oC体重：44KG给予行入院宣教，防跌倒护理，指导病人休息，嘱咐留家属陪人。入院当天进行全血细胞分析全套、生化全套。由于病人心率过快，照医嘱送患者做心电图，心电图显示结果为窦性心律，心律失常。入院第二天，给予患者心电监护，巡房时发现病人的心电监护仪在报警，发现呼吸频率达到40次/分，而立即请教带教老师，观察病人面部并没有面色紫绀，也没有呼吸急促，于是询问患者有没有不舒服，而患者回答没有不舒服，于是查看了心电监护仪的电极，发现是电极导联线连接皮肤虽说护士的工作非常繁重的，但我们要密切观察病人的生命体征，勤到病房去查看病人，关心病人，不要凭我们的主观意识去判 断病人，否则如果出现医疗事故，不但病人再次受到疾病的折磨，我们也将会后悔终生。难过终生。毕业作业概况及进度安排、选题背景及依据老年患者的肺部感染在临床的发病已经越来越受到重视，其发病情况较多，患者疾病表现多样， 直接影响其他疾病的治愈。在呼吸一区实习过程中亲身接触和护理过肺部感染的病人，从护理病 人的过程中自己增进了不少临床知识，从而更深层的了解肺部感染这种疾病。还有对患者进行健 康宣教，指导患者出院后注意休息以及饮食方面的知识从而为自身日后的临床工作积累更多经验二、毕业设计