PiCCO心肺容量监护仪在危重烧伤患者血流动力学监测中的临床应用

1、临床研究PiC C O 心肺容量监护仪在危重烧伤患者血流动力学监测中的临床应用胡泉柴家科郝岱峰尹会男胡清刚邹晓防刘伟【摘要】目的研究PiCCO 心肺容量监护仪在危重烧伤患者的休克期和围术期应用的可行性。方法选取2008年5月-11月住院治疗的大面积危重烧伤患者10例, 烧伤面积8215%±1517%, 均在入院后3d 内即行手术切痂, 分别于休克期和围术期采用PiCCO 进行血流动力学检测, 项目包括平均动脉压(MAP 、心排出量指数(CI 、心功能指数(CFI 、胸腔内血容量指数(ITBI 、外周血管阻力指数(SVRI 、血管外肺水含量指数(E LWI , 其中休克期监测6例次,

2、围术期监测10例次。结果所有导管均留置成功, 留置时间310±014d , 导管尖细菌培养均为阴性, 未发生导管并发症。患者烧伤后CI 、CFI 、ITBI 均低于正常水平,SVRI 高于正常水平, 而后随着液体复苏的进行,36h 后各项指标均逐渐恢复正常;MAP 和EVLW 无明显变化(P >0105 。在围术期, 经过严密的心肺容量监护, 所有患者在休克期及感染期切痂过程中, 除SVRI 在切痂后显著降低、CFI 在切痂后明显升高(P <0105 外, 余各项血流动力学指标均较平稳。结论采用PiCCO 对严重烧伤患者的休克期和围术期进行血流动力学监测, 可有效协助液体

3、复苏及维护围术期患者生命体征的稳定。【关键词】烧伤; 监测, 生理学; 血液动力学过程【中国图书资料分类号】R6442 203C linical application of the h em odynamics of p atients w ith serious bu rnHU Quan , ke 3, HAO Dai 2feng , YIN Hui 2nan , HU Qing 2gang , ZOU X iao 2fang , LIU Wei 1Burns Institute , First Hospital Affiliated to G eneral Hospital of PLA

4、 , Beijing 100037, China3C orresponding author , E 2mail :cjk3041261com【Abstract 】Objective T o investigate the feasibility of application of cardiopulm onary capacity m onitor PiCCO in monitoring thehemodynamics of patients with serious burn in shock stage and perioperative periods. M ethods T en s

5、eriously burned patients with 8215%±1517%total body surface area burn and hospitalized from May 2008to Nov. 2008were involved in the present study. All the patientsunderwent eschar excision within 3days of hospitalization , and the hemodynamic indexes were m onitored by PiCCO in the shock stage

6、 and perioperative period , including mean arterial pressure (MAP , cardiac index (CI , cardiac function index (CFI , intrathoracic blood volume index (IT BI , systemic vascular resistance index (SVRI , and extravascular lung water (EVLW . Monitoring was performed 6times in shock stage and 10times i

7、n perioperative period. R esu lts All the catheters were successfully introduced , and the indwelling time was 310±014d. No complication due to catheterization occurred , and the bacterial cultivation was negative in all patients. The levels of CI , CFI and ITBI oarered markedly , and that of S

8、VRI elevated in shock stage and then returned to normal level after fluid resuscitation (P <0105 . No significant change was found in the levels of MAP and EVLW after burn and resuscitation (P >0105 . During the perioperative period , the hemodynamic indexes of the patients were stable with ca

9、reful cardiopulm onary capacity m onitoring by PiCCO (P >0105 , except the SVRI reduced and CFI elevated after eschar excision (P <0105 . C onclusion Hemodynamic m onitoring with PiCCO in shock stage and perioperative period for seriously burned patients is safe and feasible , and helpful for

10、fluid resuscitation therapy and the maintenance of stable vital signs.【K ey w ords 】burns ; m onitoring , physiologic ; hem odynamic processes对严重烧伤患者休克期而言, 血流动力学指标监测最为敏感、可信, 对于判断病情及指导治疗具有重要意义。传统的监测手段包括血压听诊、中心静脉压(CVP 和心电图(ECG 监测、尿量监测等, 但这些方法在严重烧伤患者中往往由于大面积的创面而无法实施。20世纪60年代末,Swan 和G anz 发明了漂浮导管, 并于197

11、0年首先报道了使用该导管监测100例危重患者的结果, 这一成果使血流动力学监测发生了革命性的进步1。最近问世的PiCCO 心肺容量监护仪, 已迅速、广泛地应用于危重患者的监护2, 与Swan 2G anz 导管相比, 它具有对机体损伤小, 监测指标更精确、敏感等优点, 能捕捉瞬息变化的信息供医生参考。解放军总医院第一附属医院烧伤科2008年5月-11月在临床上应用PiCCO 对10例大面积危重烧伤患者进行血流动力学监测, 取得了满意效果, 现报道如下。【作者介绍】胡泉, 医学硕士, 主治医师。主要从事大面积严重烧伤休克复苏方面的研究。E 2mail :304hqsina 1com【作者单位】1

12、00037北京解放军总医院第一附属医院烧伤研究所(胡泉、柴家科、郝岱峰、尹会男、胡清刚、邹晓防、刘伟【通讯作者】柴家科,E 2mail :cjk3041261com【基金项目】全军医药卫生“十一五”重点课题资助项目(06Z 05482211资料与方法111一般资料2008年5月-11月解放军总医院第一附属医院烧伤科收治的大面积烧伤患者10例, 均为男性, 年龄3315±1115(1652 岁, 烧伤面积8215%±1517%(60%95% , 其中休克期入院6例, 余为烧伤后12周转入我院。在休克期和围术期共应用PiCCO 导管16根, 均选择锁骨下静脉和股动脉, 采用穿刺

13、针导入导丝, 然后置入PiCCO 导管,6例次通过正常皮肤, 余10例次通过烧伤焦痂, 碘酒纱条覆盖穿刺点, 每日更换2次, 每次置管时间4d , 拔出导管后导管尖留样行细菌培养。112监测指标及方法采用PiCCO 心肺容量监护仪(德国Pulsion 公司 进行血流动力学监测。平均动脉压(mean arterial pressure ,MAP 通过股动脉导管直接测量, 血流动力学指标采用热稀释法测量。(<8 10ml , 由PiCCO ,根据温度变化曲线, (index , CI 、胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index ,ITBI 、心功能指

14、数(cardiac function index ,CFI 、全身外周血管阻力指数(systemic vascular resistance in 2dex ,SVRI 、血管外肺水含量(extravascular lung water index ,E LWI 等血流动力学指标, 连续测量3次, 取平均值。113统计学处理数据结果以 x ±s 表示, 采用SPSS 1210软件进行双因素方差分析, P <0105为差异有统计学意义。2结果211导管留置情况10例患者共留置导管16例次,包括休克期6例次, 围术期10例次。均采用锁骨下静脉和股动脉分别留置深静脉导管和动脉导管,

15、一次穿刺留置导管成功率分别为80%和70%, 再次穿刺均可以成功留置, 留置时间3101, 导管尖细菌培养均, 血栓等并发症。, 烧均显著降低,SVRI 则增高; 而后随着液体复苏的进行, 于伤后36h , 各项指标均逐渐趋于正常(P <0105 。MAP 及E LWI 未见明显变化(P >0105, 表1 。表1休克期采用PiCCO 监测的血压与血流动力学指标(n =6, x ±s T ab 11Hem odynamic index and arterial pressure in shock stage m onitored by PiCCO (n =6, x

16、77;s 烧伤后时间(h CI MAP (mmHg SVRI CFI ITBI E LWI 122191±016980±32068±294514±1179666±91510±015243168±0192(1 82±31716±2635145±1134745±119415±017365129±0189(1 (295±91460±339(1 (28120±0199(1 (2796±35(1 (2415±01748(1 (

17、2 964(1 (2 (1 (2 (3(1 (24204注:与烧伤后12h 比较, (1 P <0105; 与烧伤后24h 比较, (2 P <0105; 与烧伤后36h 比较, (3 P <0105213围术期各项指标变化在围术期, 经过术中严密的心肺容量监护, 并根据血流动力学指标变化调整术中液体入量, 所有患者在休克期或感染期切痂过程中, CI 和ITBI 较平稳(P >0105 ,MAP 在切痂前一过性的增高,E LWI 在术中一过性降低, 而SVRI 在切痂后显著降低,CFI 在切痂后明显增高(P <0105, 表2 。表2围术期采用PiCCO 监测的血

18、压与血流动力学指标(n =10, x ±s T ab 12Hemodynamic index and arterial pressure in perioperative stage monitored by PiCCO (n =10, x ±s 时间CIMAP (mmHg SVRI CFI ITBI E LWI 术前5122±110592±121524±4406195±0149685±223617±112术中切痂前4197±1124111±8(1 1626±5427155±

19、0192810±111515±017(1 术中切痂后6142±2177(2 90±5(2 1167±535(1 (29100±2112(1 (2 796±286515±017(1 术后5190±212793±15(2 1023±384(1 (28165±0149(1 (2 715±300612±114(2 术后24h 5161±0181102±9(2 1240±294(1 (2(1 (2767±199(2注:与术前比

20、较, (1 P <0105; 与切痂前比较, (2 P <01053讨论大面积烧伤伤员救治的关键在于早期“彻底”进行液体复苏和尽早行切痂植皮术, 及时恢复各个脏器的有效循环血容量; 清除坏死组织, 覆盖异体皮等皮肤替代物3。这些均需准确监测血流动力学的各项指标, 不但有利于烧伤休克复苏补液的个体化治疗, 而且可为危重烧伤患者开展早期行切痂植皮手术提供有力保9221障。对本组患者, 我们在以往补液公式的基础上, 随着血流动力学指标及尿量的变化, 根据不同患者的具体情况调整补液速度和成分, 使患者在烧伤36h 后血流动力学指标趋于平稳, 其中保证E LWI 始终保持平稳, 避免了吸入性

21、损伤造成的肺水肿; 在此以后, 无论是休克期还是危重感染期切痂, 均通过PiCCO 监测血流动力学指标, 保障了各例患者术中和术后生命体征的平稳。本组结果表明,PiCCO 可快速、准确、及时地反映危重烧伤患者的血流动力学变化, 为液体复苏和手术治疗提供可靠的依据。大面积危重烧伤休克期切痂, 提高了危重烧伤患者的救治成活率, 推动我国的烧伤救治水平登上崭新的台阶。其中, 作为血流动力学监测设备,Swan 2G anz 漂浮导管功不可没, 但其仍有一定局限性:漂浮导管通过右心房和右心室, 滞留于肺动脉和肺小动脉, 严重影响了肺循环血流, 流; 心内瓣膜功能、; 标进行连续监测。90PiCCO 心肺

22、容量监护仪目前在欧美国家已被广泛应用于危重患者的监护, 与Swan 2G anz 导管相比,PiCCO 仅需要一根中心静脉导管和一根动脉导管, 通过热稀释法即可测得各项指标, 所测的各项指标排除了前述各项影响因素, 同时可连续监测, 捕捉指标的瞬息变化。PiCCO 采用IT BI 来反映前负荷的变化, 不但排除了血管壁顺应性的影响, 而且较肺动脉楔压更加敏感可靠。ITBI 已被许多研究者证实是一项可重复、敏感且比肺动脉阻塞压(PAOP 、右心室舒张末期压(RV 2EDV 、CVP 更能准确反映心脏前负荷的指标4。烧伤患者尤其是大面积烧伤患者常合并严重的吸入性损伤, 易出现肺水肿, 既往对于其诊

23、断主要依靠听诊和胸部X 线片, 结果不及时、不准确,PiCCO 引进了E LWI 作为指标, 可以直接反映胸腔组织间隙的含水量, 能快速诊断肺水肿。PiCCO 穿刺和留置操作损伤更小, 只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路, 无需使用右心导管, 更适合儿科患者5; 各类参数结果可直观应用于临床, 无需加以解释; 可监测每次心搏测量, 治疗更及时; 导管放置简便, 无需进行胸部X 线定位, 也无需仅凭胸部X 线片争论是否存在肺水肿; 使用简便, 结果与操作者无关; 经正常皮肤的PiCCO 导管留置时间可达10d 2。同时需要注意, 大面积烧伤患者的穿刺点往往没有正常皮肤, 所以需要在烧伤痂皮上

24、穿刺, 此时留置导管时间应缩短, 我们认为4d 为宜, 且应加强日常导管留置点的处理, 我们采用碘酒酒精消毒, 酒精纱布覆盖, 每8h 一次, 效果较好, 所有导管尖细菌培养均为阴性。综上所述,PiCCO 及时、有效地监测危, 优于G 【参考文献】1Palmieri TL 1The inventors of the Swan 2G anz catheter :H 1J 1C Swan and W illiam G anz 1Curr Surg , 2003, 60(3 :3512L ópez 2Herce J , Bustinza A , Sancho L , et al 1Cardiac output and blood