七氟醚或异丙酚复合硬膜外阻滞麻醉对冠心病病人血流动力学影响

1、七氟醚或异丙酚复合硬膜外阻滞麻醉对冠心病病人血流动力学影响的临床观察青岛市市立医院麻醉科（266000）王玲 丛丽 刘红 毕燕琳 王明山目的：比较七氟醚或异丙酚麻醉时对冠心病病人血流动力学的影响。方法：选择40例ASA-级，行下腹部手术的老年患者，术前明确诊断为冠心病。随机分为七氟醚组（S组，n=20），异丙酚组（P组，n=20）。每组患者均取L1,2硬膜外间隙穿刺。用利多卡因、咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、 维库溴铵麻醉诱导。行桡动脉和右颈内静脉穿刺，接压力传感器连续监测动脉压和中心静脉压。麻醉维持七氟醚组吸入23七氟醚，异丙酚组以35mg.kg-1.h-1维持麻醉。记录麻醉前（T0），手术切

2、皮时（T1），探查时段（T2），吻合时段（T3），关腹前冲洗时段（T4），及关腹至拔管时段（T5）的MAP,HR,应用血管活性药物的次数, 术中出现ST段改变超过术前的例数。（注：各时段从开始至结束，每3min一记录，取均值。）结果：二组病人性别比、年龄、身高、体重比较差异无统计学意义（P>0.05）。二组硬膜外用药剂量比较差异无统计学意义（P>0.05）。二组MAP、 HR术前基础值比较差异无统计学意义（P>0.05）。S组各时点的HR略高于P组，但无统计学意义（P>0.05）。MAP比较，P组在T1、T3、T5时段显著低于S组（P<0.05）。血管活性药物应用

3、的次数P组多于S组(P<0.05)。术中出现ST段改变超过术前的例数P组多于S组（P<0.05）。结论：七氟醚较异丙酚麻醉对冠心病患者的循环影响轻。 随着社会的老龄化，老年人的手术比例日益增多，而老年人合并的心脏疾患中，冠心病的发病率最高，如何减少心脏病人非心脏手术围术期的并发症和死亡率是我们关注的问题。本研究比较七氟醚或异丙酚复合硬膜外阻滞麻醉时对冠心病病人血流动力学的影响，以指导临床合理用药。 资料与方法  一般资料，40例择期行下腹部手术的老年患者，ASA级，男25例，女15例，年龄6580岁，平均年龄72±2.6岁，平均体重65.5±10.5k

4、g。40例均于术前明确诊断为冠心病，有典型临床表现者10例、心电图及动态心电图异常者28例、心脏超声阳性者8例、冠状动脉造影阳性者4例；服用-受体阻滞剂者11例、钙通道阻滞剂者10例、洋地黄类药者3例。剔除合并高血压未经正规治疗及糖尿病的患者。40例随即分为二组，七氟醚组（S组，n=20）,异丙酚组（P组，n=20）。  麻醉方法  术前常规肌注安定和东莨菪碱。L1,2硬膜外间隙穿刺成功后，注入2利多卡因4ml为试验量，出现阻滞平面后全麻诱导，静注利多卡因0.51mg/kg、咪唑安定0.030.05 mg/kg、芬太尼23 g/kg、乙咪酯0.20.3 mg/kg、维库溴铵

5、1mg/kg气管插管。行左桡动脉和右颈内静脉穿刺，接压力传感器连续监测动脉压和中心静脉压。七氟醚组吸入2%3%七氟醚，异丙酚组术中持续静脉泵入异丙酚35mg.kg-1.h-1维持麻醉。两组均4060min硬膜外注入1. 5利多卡因45ml。术中监测BP、HR、SpO2、PETCO2、CVP、潮气量、呼吸频率和气道压力。 术中补液量参照CVP,CVP不高于10cmH2O。当BP波动幅度大于术前25，则给予缩血管药物。若HR>90次/分或<50次/分，则给予艾司络尔或阿托品调整。术毕静注新斯的明拮抗肌松作用，待呼吸频率大于10次/分、病人意识、咳嗽、吞咽反射均恢复、SpO295%时拔除

6、气管导管。记录麻醉前（T0），手术切皮时（T1），探查时段（T2），吻合时段（T3），关腹前冲洗时段（T4），及关腹至拔管时段（T5）的MAP,HR,应用血管活性药物的次数,术中出现ST段改变超过术前的例数。（注：各时段从开始至结束，每3min一记录，取均值。）统计学处理 采用SPSS10.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验或Mann-Whitney U检验（非正态分布资料）。P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 二组病人性别比、年龄、身高、体重比较差异无统计学意义（P>0.05）。二组硬膜外用药剂量

7、比较差异无统计学意义（P>0.05）。二组MAP、 HR基础值比较差异无统计学意义（P>0.05）。S组各时点的HR均高于P组，但无统计学意义（P>0.05）。MAP比较，P组在T1、T3、T5时段显著低于S组（P<0.05）。血管活性药物应用的次数P组多于S组(P<0.05)。术中出现ST段改变超过术前的例数P组多于S组，（P<0.05）。  讨 论 老年患者常并发多种疾病和重要脏器功能减退，是麻醉手术的最大威胁1，其中以并发冠心病者居多。据统计，冠状血管两支或以上病变，伴心血管储备功能显著降低者，其非心脏手术围术期死亡率为8.9%2，随着病人年

8、龄增高，死亡率亦随之升高3、4冠心病麻醉与围术期管理原则为维持心肌氧的供需平衡。心率和血压的变化直接与心肌氧供需平衡有关，维持两者之间良好的关系极其重要。硬膜外阻滞麻醉可以阻断疼痛刺激向中枢的传导，减少心肌的氧耗。我们采用硬膜外麻醉，并控制平面以减少对循环的影响，来观察七氟醚或异丙酚对血流动力学的影响。结果表明七氟醚对循环的影响较异丙酚轻。有研究表明在冠心病病人中使用七氟烷麻醉时，并不增加此类病人的患病率和死亡率。反而可保护心肌减少缺血和心梗的发生率【5】。七氟醚对心率的影响不明显【6】，与我们观察的相符。对心脏的抑制程度与剂量相关且易调节。故使用缩血管药物的量比异丙酚少，出现心肌缺血加重的现象也较少。有文献7 报道与异丙酚麻醉比较，七氟烷麻醉后病人心肌肌钙蛋白升高程度较低，说明七氟烷对心肌保护作用更强8。De Hert等9】报道与异丙酚麻醉相比，七氟烷麻醉后心室内压力升高最大速率（dp/dt）和正性肌力药、血管收缩药用量明显减少，术中、术后肌钙蛋白I浓度也较低，同时术后心脏每搏输出量增加更明显。除体外循环下心脏手术中七氟烷麻醉后其心肌保护作用外，在非体外循环心脏手术中也证明了七氟烷麻醉后的心肌保护作用。Berthold B等10通过在非停跳冠脉搭桥术中借助经食道超声（TEE）监测比较七氟烷和异丙酚麻醉