加强小儿急性呼吸道感染的防治工作

1、    加强小儿急性呼吸道感染的防治工作        急性呼吸道感染(ARI)历来是儿科的常见病、多发病，是严重危害小儿健康的疾病。为了有效地防治ARI，使儿童健康成长，在新世纪我们还有许多工作要做。高度重视ARI，最大限度减少ARI的发病率。ARI迄今仍然是我国小儿最主要的感染性疾病。就全球而言，小儿肺炎占5岁以下小儿死亡总数的1/31/4。我国小儿肺炎死亡数占世界7%，占西太平洋地区的2/3。肺炎死亡者中75%为婴儿，85%发生在农村和边远地区。儿童生存、保护和发展的世

2、界宣言、九十年代中国儿童发展规划纲要和全国儿童ARI防治规划均明确指出，到2000年，ARI病例管理率达90%，病死率降低1/3。过去的10年，我国各级卫生行政部门、广大儿科工作者和广大乡村医生为提前完成宣言、纲要和规划的阶段性任务作出了巨大的努力和贡献。但由于ARI的发病和死亡受个人体质、环境、气候、经济、文化、营养、卫生服务等多方面的影响，因此，其防治工作仍是一项长期、复杂、艰巨的任务。今后，为了更有效地防治小儿ARI，我们要在总结过去经验的基础上，充分发挥卫生资源潜力；努力提高服务质量；改善病例管理方法；继续推广有效的适宜技术；加强病原学诊断；运用现代技术，开展影像学诊断；有条件地推广非

3、计划免疫疫苗的接种，以预防和减少ARI的发病，最终达到控制ARI的目的。扩大疫苗接种，预防ARI 的发生。 控制ARI合理的途径是针对每个病原因子的免疫接种。过去通过接种计划免疫疫苗，已经明显地减少了ARI的发生。近些年来，国外对引起儿童肺炎常见的几种病原的疫苗方面，做了大量的工作。我国研制的风疹病毒疫苗已用于临床。过去多采用的荚膜多糖菌苗，不能刺激T细胞产生免疫应答，而这种T细胞介导的免疫应答是激活长期免疫回忆反应所需要的。为克服荚膜多糖菌苗缺乏持久免疫记忆能力的不足，新的“结合菌苗”已经研制并应用。结合菌苗是由细菌荚膜多糖抗原和使机体产生免疫反应的蛋白载体结合而形成；它具有蛋白质的属性，可

4、诱发T细胞依赖性免疫应答反应。被激活的T细胞能够分泌细胞因子，诱发机体产生持久的免疫记忆反应，包括抗体产生和细胞介导的免疫应答反应。这种反应在所有的年龄组均可产生。预计在不久的将来即可使用在小儿最常见的711种致病菌型构成的肺炎链球菌新的结合菌苗、嗜血流感杆菌b型(Hib)结合菌苗和脑膜炎球菌A群和C群结合菌苗等等。在发达国家，对婴儿进行Hib结合菌苗免疫接种，已降低了Hib侵袭性疾病的发病率。WHO已经要求将这种新的结合菌苗纳入到扩大免疫计划(expanded programe of immunisation , EPI)中去。ARI中细菌感染占有一定比例，但并不是所有ARI都要用抗生素，尤

5、其是高档抗生素。控制ARI中滥用抗生素的状况，制止耐药细菌的发生和传播，是我们儿科医生的责任。我们制定ARI抗生素合理使用指南就是基于此。采取综合措施，将ARI控制在最小范围。改善小儿营养，加强体格锻练，增强体质和抗病能力，可以减少感染的可能性和减轻感染后的症状。隔离患儿不仅可以防止病原向外播散，保护易感者，还可以防止患儿的继发感染，严格隔离实较困难，至少应尽量减少患儿与他人的接触。在较小人群中可进行药物干预，如干扰素气雾吸入、滴鼻或肌注可防治病毒性ARI。免疫调节剂如胸腺肽、卡介苗素、左旋咪唑、SIgA制剂、维生素A、黄芪等，对反复呼吸道感染的预防和治疗有一定效果。抗病毒药物如金刚烷胺及其衍

6、生物，在甲型流感病毒感染前和感染早期投药，可以起到预防或治疗作用。三氮唑核苷是一种广谱抗病毒药物，对多种DNA、RNA病毒有效，雾化吸入或滴鼻可预防或治疗某些ARI。加强病原学诊断， 减少治疗的盲目性。ARI约占儿科门诊病例的2/52/3，约占住院病例的1/22/3。门诊病例中病毒感染者居多，在住院病例中，细菌包括支原体、衣原体感染者居多。ARI病例中不发热和（或）肺部听不到?音的患儿占一定比例，巨细胞病毒肺炎也时有发现，大叶性肺炎和休克型肺炎已很少见到，如此等等，如果不作病原学诊断，不论投予抗病毒药还是抗菌药物都带有很大的盲目性，因此需加强病原学诊断。（1）病毒性肺炎的诊断：20 多年来，

7、运用了快速诊断技术(WHO 规定，24 h内对病原作出报告者)， 检测患儿鼻咽脱落细胞中的病毒抗原， 国内最常用者为酶桥联法及免疫荧光法， 前者仅需普通显微镜， 适于基层推广； 检测特异性IgM， 阳性者证明特异性抗体的存在。 (2) 细菌性肺炎的诊断： 早年采用的咽拭子培养， 因培养的细菌不能代表肺炎的病原，已不再进行。近年采用的方法有： 纤维支气管镜灌洗经双套管取液培养、 环甲膜穿刺灌洗培养、 经套管声门下抽痰培养等， 均有待进一步研究。 应用免疫学方法， 如胶乳凝集、 协同凝集试验或对流免疫等方法检测细菌多糖抗原， 是一种可行的快速诊断方法。对于副鼻窦支气管炎(Sinobronchiti

8、s)患儿，于深部鼻拭采样作细菌培养，具有诊断价值。经皮肺穿刺取材活检和培养以及胸腔镜直视取材活检和培养，是最理想的诊断方法，尤其对于疑难病例，但很难为患儿家属接受。 (3)支原体和衣原体的诊断： 由于PCR 结果不能作为临床诊断依据， 目前仍依靠细胞培养、IgM 测定、 酶联免疫吸附试验、 细胞凝集反应、 免疫荧光和 改良的凝胶颗粒反应等试验进行诊断。运用现代技术，进行影像学和直观诊断。支气管异物、先天性支气管肺发育异常更易合并ARI，如果不用影像学诊断，除ARI诊断外几乎不能发现上述病情，致使肺炎迁延不愈。传统的X线检查、气管造影、血管数字减影、超声波、支气管内窥镜、经皮肺穿刺细胞学、CT 和MRI 等检查技术，是肺部疾患诊断中不可缺少的手段。 常规X 线检查和病变区体层摄片， 可发现病变部位和范围的大小。CT 和MRI 在诊断和鉴别诊断中已经发挥了十分重要的作用。 胸部螺旋CT、MRI 三维成像，可弥补普通X 线摄影的不足。支气管内窥镜检查，除可发现内生性异物和外源性异物外，还可发现其他许多病变。我们要以最低的风险和最佳的效