CMA计量认证申请书填写范本

1、受理号：受理日期：年月日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）： XXX实验室主管部门名称（盖章）：XXX局（委）申 请 日 期：X年X月X日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4 纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1. 实验室概 况1.1实验室名称：XXX 实验室地 址：广州市白云大道金钟路 22881 号 3 楼邮 编： 5104

2、05传 真：E-mail ：负责人：张三 职务：所长电话： 手机：联络人：李四职务：检测部部长电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地 址：邮 编：传 真：E-mail负责人：职 务：电 话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：XXX局（委）地址：广州市XX路XX号邮 编： 510405传 真：E-mail：负责人：王五职务：局长电话：0201.4实验室设施特点：固 定临时 可移动多场所1.5法人类别1. 5.1 独立法人实验室社团法人事业法人企业法人其他1. 5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人事业法人企业法人其他2. 申请类型及证书

3、状况2.1 计量认证首次扩项复查其他2.2 计量认证授权首次扩项复查其他2.3 计量认证验 收首次扩项复查其他2.4获取证书情况：计量认证证书编号： 2006XXXXXU证书有效截止日： X 年 X 月 X 日授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3. 申请资质认定的专业类别：XX 检测4. 实验室资源：4.1 实验室总人数：42 名高级专业技术职称 6名，占14.3；中级专业技术职称 10名 ，占23.8 ；初级专业技术职称 12 名，占 28.6；其他 10名，占 23.8%4.2 实验室资产情况:固定资产原值： 100万元 ；仪器设备总数： 20 台（套）产权状况：

4、 自有100 %租用 %合 资 %4.3 实验 室总 面积 ： 100 m 2检 测室 面积 ： 50 m 2温 恒面 积： 40 m 2户外 检 验场 地面积 ： 10 m 24.4 多场所名称地点（适用时）：5. 附表：附表 1：申请资质认定检测能力表。附表 2.1：授权签字人申请一栏表附表 2.2：授权签字人申请表附表 3：组织机构框图附表 4：实验室人员一览表附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表6. 提交材料清单：（一）独立法人实验室提供：1实验室资质认定申请书 （一份，附规定格式电子文本）2有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）3有

5、效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）4专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人） 、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）5法定代表人的身份证件复印件(一份 )6委托他人办理的， 提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件 （一份；需提交被委托人身份证件原件核对）（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5 点”以外的其他全部材料，另外还需提供：1所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）2法人授权文件（一份）3实验室设立批文（一份）4最高管理

6、者的任命文件（一份）（三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：1我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）2境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）7. 实验室声明：7.1 本实验室遵守中华人民共和国计量法 、中华人民共和国标准化法 、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例 、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。7.2 经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验

7、室资质认定评审准则就及相关规定要求。7.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。7.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：张三日期：X 年X 月X 日实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）附表 1：申请资质认定检测能力表序检测产品检测项目 / 参数检测标准（方法）名称及限制范围或号/ 类别序号名称编号（含年号）说明水质 水温的测定 温度计或1水温颠倒温度计测定法水（含大GB/T13195-1991一气降水）2浊度的测定分光光度法、目浊度和废水视比浊法 GB/T13200-1991注：“检测产品 / 类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、

8、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表 2.1 ：授权签字人申请一栏表序姓名职务 / 职称申请授权签字领域备注号正体签名12张三李四技术负责人 /机动车排气污染物检工程师测质量负责人 /室内空气检测工程师机构负责人签名：附表 2.2 ：授权签字人申请表实验室名称 ：XX

9、X 实验室姓名： 张三性别：男出生年月：1970 年 11 月职务：技术负责人职称： 工程师文化程度：大学本科部门：质管办电话真子邮件：申请签字的领域：机动车排气污染物何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：1993 年 6 月毕业于 大学环境工程专业，接受过 培训 工作经历及从事实验室工作的经历： 广东省质量技术监督局主管部门：局申请人签字： 实验室名称：实验室相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：法定代表人： 注：申请人每人填写一张。附表 3：部门：业务科部门组：业织务科机构 框部图门：业务科部门：业务科独立法人实验室组织机构框图实验室

10、名称为：实验室开户银行帐号为：广东省质量技术监督局主管部门：局所属法人： 研究院实验室名称：实验室负责人：部门：业务科部门：业务科非独立法人实验室组织机构框图部门：业务科部门：业务科实验室名称为： 开户银行帐号为： 注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表 4：实验室人员一览表第 X页，共 X页序从事本技术现在部门本岗位姓 名性别年龄文化程度职称所学专业备注号领域年限岗 位年限所长授权签字人、1张三男56本科高工环境工程337技术负责人正式人员支部书记授权签字人、2李四男58大专高工精细化工362质量负责人正式人员3王五男39本科经济师经济副所长7正式人员注：备注栏内填写： “正式人员”、“合同制人员”。附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：广州市白云区路号页检测项目/参数序检测产品 / 类号别序名称号1水温水（含大气降一水）和废水2浊度第X页，共X技术指标仪器设备名标准条款 /溯源方有效截称、准确度等级 /备注检测细则编号测量范围式止日期型号/规格不确定度GB/T13195-19