CO2肝动脉超声造影对肝癌肝动脉栓塞治疗效果的即时评估

1、    CO2肝动脉超声造影对肝癌肝动脉栓塞 治疗效果的即时评估        【摘要】目的探讨肝癌肝动脉栓塞(TAE)治疗疗效即时评估的新方法。方法对肝癌行TAE患者,即时观察碘油栓塞后肿瘤声像变化,然后经介入导管注射超声造影剂,动态观察造影剂在瘤内分布以评估肿瘤血管的栓塞程度,并和介入当时X线显示的碘油沉积和彩色多普勒显示的肿瘤血流信号作对照。结果肝超声造影,5个病灶显示瘤内无造影剂进入,3个病灶显示肿瘤周边局部有少量造影剂进入,1个病灶清晰显示造影剂沿肿瘤血管

2、蜿蜒迂曲进入肿瘤内部,并使瘤内较大范围回声增强。而栓塞治疗当时8例9个病灶在X线下均显示肿瘤内碘油充盈良好;彩色多普勒仅1个病灶内检测到搏动性彩点。应用超声造影评估的TAE栓塞效果和TAE治疗后随访的实际疗效相符合。结论肝动脉超声造影能在TAE当时评估TAE的远期疗效,且优于X线及彩色多普勒检测。【关键词】超声检查;癌,肝细胞;肝动脉;血管造影术;栓塞,治疗性 Immediate evaluation on treatment effect of the hepatic artery embolization by CO2-hepatic-artery-sonographyJIANG Tian

3、'an（Department of Ultrasonography,First Affiliated Hospital,Zhejiang Medical University,Hangzhou 310003,China）XU Zhizhang【Abstract】ObjectiveTo probe into a new method for immediate evaluation on treatment effect of the hepatic artery embolization(TAE).MethodsThe changes of ultrasound imaging wer

4、e observed first right after TAE,then inject CO2 microbubbles into hepatic artery through the remaining tube and observe the dynamic changes of the imaging due to CO2 microbubbles perfusion in tumors,and the results were compared with those of oil-diposit in tumor showed by X-ray and blod persion in

5、 tumor showed by color Doppler.ResultsThere is no entry of CO2 microbubbles in 5 tumors,and a little entry in 3 tumors,and a large number entry in 1 tumor,when CO2 hepatic artery sonography was performed.These results tally with those of deposit of id-oil in CTA,fall of AFP,reduce of tumor size.Conc

6、lusionsCO2-HAS can be used for immediate evaluating treatment effect of liver cancer of hepatie artery embolization,and better than those showed by X-ray and color Doppler ultrasonography.【Key words】Ultrasonography;Carcinoma,hepatocellular;Hepatic artery;Angiography;Embolization,therapeutic经插管注入碘油加化

7、疗药物(简称TAE)是目前非手术治疗中晚期肝癌中最有效的方法1。应用彩色多普勒来评估肿瘤的栓塞程度和治疗效果已有报道2,但在TAE后即时经导管注射CO2微气泡来评估肿瘤血管栓塞程度以估计远期治疗效果,国内外均未见文献报道,本研究就此问题作一探讨。资料和方法一、研究对象本组研究对象为8例原发性肝癌的住院患者,均第一次来院做TAE治疗,其中男6例,女2例,年龄2357岁,平均41岁,均经超声、CT、X线血管造影等综合影像资料所证实。除1例肝右叶有2个癌灶外,其余均为单发病灶,大小自5.5 cm×6.2 cm10.3 cm×11.0 cm。AFP阳性7例,均大于400 g/L,阴

8、性1例。二、使用仪器应用Acuson 128XP/10电脑彩超仪,探头频率3.5 MHz。三、造影方法采用Seldinger技术经股动脉穿刺插入7 F导管,导管尖端到达肝固有动脉后进行血管造影,再经导管注入碘化油及化疗药物,边注射边用X线观察碘油在肝肿瘤内的积聚情况。TAE结束后,留置介入导管,应用超声观察TAE后肝肿瘤二维像有无变化。然后经导管注射CO2微泡造影剂,观察肿瘤内有无造影剂进入及肿瘤增强范围,以评估肿瘤栓塞程度,并和介入当时的X线碘油沉积程度及介入后的彩色多普勒检测肿瘤血供相比较。介入效果的评估以治疗3周后的碘油CT、AFP值下降及肿瘤的缩小为标准。结果一、9个病灶TAE治疗结束

9、后即时二维超声像变化见表1。表19个病灶TAE治疗结束后即时二维超声像变化像变化例数百分率回声增强9100%边界变模糊666.7%暗环消失350%二、TAE治疗3周后,以碘油CT(简称CTA)所显示的碘油沉积程度、AFP下降水平、肿块缩小程度综合考虑将TAE治疗效果分为三组:A组:效果佳,5例(5个病灶)。TAE 3周后CT示肿瘤区内碘油呈完全型充填,肿块明显缩小(缩小率大于20%),AFP阳性的4例明显下降,1例AFP阴性。B组:有效组,2例3个病灶。TAE 3周后CT示肿瘤区内碘油充填呈缺损型,肿块轻度缩小(缩小率小于20%),AFP轻度下降。C组:无效组,1例1个病灶。TAE 3周后CT

10、示碘油散在点状沉积,肿块无缩小反而轻度增大,AFP值升高。因而,CTA所显示的碘油沉积程度、肿块缩小和AFP下降三者基本吻合,于TAE治疗3周后客观反映了TAE治疗效果的好坏。三、CO2肝动脉超声造影A组显示肿瘤内无造影剂进入,无回声增强,从超声造影角度说明栓塞完全,预期效果好(1);B组见肿瘤周边部有少量微气泡进入,说明该部位仍有肿瘤血管未被栓塞(2);C组可见微气泡沿一较粗的肿瘤血管蜿蜒迂曲进入肿瘤内部,使肿瘤较大范围回声增强(3),预期效果差。CO2肝动脉超声造影预估TAE的治疗效果和TAE 3周后所显示的客观治疗效果有较好的吻合性。而TAE治疗当时X线于A组、B组、C组均见碘油大部分沿

11、肿瘤血管选择性进入肿瘤内部,少部分进入非肿瘤部位肝实质,其肿瘤部位碘油浓度均高于非肿瘤部位,从X线角度显示肿瘤内碘油沉积良好。彩色多普勒超声于B组一个病灶内部测及动脉频谱,说明仍有供血动脉外,其余病灶均未测及动脉血流。因而,X线及彩色多普勒对栓塞程度的预估和TAE治疗3周后实际的效果吻合性差。CO2肝动脉超声造影、X线及彩色多普勒对TAE治疗效果的即时评估比较见表2。 1TAE后即时超声造影示周围肝实质弥漫性回声增强,但肿瘤内无造影剂进入,无回声增强,从超声造影角度说明栓塞完全,预期效果好2TAE后即时超声造影示肿瘤周边部有少量微气泡进入,说明该部位仍有肿瘤血管未被栓塞(箭头所示)3超声造影可

12、见微气泡沿一较粗的肿瘤血管蜿蜒迂曲进入肿瘤内部(箭头所示),使肿瘤较大范围回声增强,预期效果差表2CO2肝动脉超声造影、X线及彩色多普勒对TAE治疗效果的即时评估比较病灶数超声造影彩色多普勒检测肿瘤内动脉频谱曲线X线显示瘤内碘油沉积A组(效果佳)5无CO2微泡进入无明显B组(有效组)3少量进入1个病灶有明显C组(无效组)1大量进入无明显讨论 一、TAE治疗后二维超声像变化经肝动脉插管注入碘油加化疗药物(简称TAE),是目前非手术治疗中晚期肝癌或通过TAE治疗后使肿瘤缩小达到二期手术切除的有效方法1,3。TAE后近期的声像变化已有报道4。本研究对TAE治疗后的患者即时行超声检查,对产生二维像变化

13、的原因也进行了分析:回声增强,边界模糊甚或暗环消失是栓塞剂在肿瘤内聚积,改变了肿瘤内部的声阻抗特性,同时也改变了肿瘤边界回声特性。中央条索状回声增强常为注射栓塞剂时有少量微气泡进入肿瘤血管,而肿瘤血管因栓塞后血流缓慢或停止,微气泡在肿瘤内部长时间存在所致。因而,TAE治疗后肿块声像的改变在一定程度上也是碘化油在肿块内聚积的反映。二、CO2肝动脉超声造影对TAE治疗效果的即时评估对TAE治疗效果的评估主要根据治疗一段时间后AFP的下降,肿块的缩小及CT显示瘤内碘化油沉积程度来判断。但上述指标常需在治疗数周后才能反映出来,不能作即时评估。而早期特别是即时评估TAE疗效具有较大优点,如预期效果不佳,

14、可及时提示临床改变治疗方案,如在X线介入治疗的基础上辅以瘤内注射无水酒精或微波治疗,或不等肿块缩小直接行手术治疗。本研究提出一种新的即时评估TAE疗效的方法,即经原TAE的介入导管注射CO2微泡行肝动脉超声造影。本组资料显示,CO2肝动脉超声造影所显示的肿瘤内有无CO2微泡进入及肿瘤内回声增强的范围和3周后CTA所显示的肿瘤内碘油沉积、AFP下降和肿块缩小相一致,即在TAE治疗当时客观反映了其远期治疗效果,且优于治疗当时X线和彩色多普勒所预估的肿瘤栓塞程度。这是由于X线是一种前后重叠位片,能较好反映碘油在正常肝组织和肿瘤内的分布比较,但难以准确显示肿瘤内是否仍有供血的小动脉;而彩色多普勒是一种

15、更为粗略的方法,与血管造影相比,过低速血流或很细小血管不能显示,因此易出现假阴性而影响对介入性治疗疗效的评估5。本研究1例TAE后CO2肝动脉超声造影显示CO2微泡沿肿瘤血管蜿蜒迂曲进入肿瘤内部,使肿瘤较大范围回声增强,显示栓塞不尽理想(3),但X线及彩色多普勒未能客观地反映出来。本研究结果显示,CO2肝动脉超声造影在即时评估TAE介入治疗效果中具有以下优点:由于CO2微泡是经原介入导管注入,加之导管尖端位置在腹腔动脉或肝动脉均可6,因而操作简单,且无放射损伤。CO2微泡是极好的血管超声造影剂,少量进入肿瘤内部即产生强反射,能够敏感反映肿瘤血管是否完全栓塞及预估TAE治疗效果的好坏。超声造影评

16、估时导管尚未拔除,如发现仍有明显的肿瘤供血动脉,可及时经导管补加碘油,或早期改变治疗方案。CO2肝动脉超声造影作为一种新的方法在TAE介入治疗效果的即时评估中尚存在以下问题:弥漫性肝癌超声造影难以区别正常肝实质血管和肿瘤血管,因而弥漫性肝癌在TAE治疗后难以用超声造影准确评估其治疗效果;部分碘油栓塞的肿瘤血管可以再通,而超声造影是即时评估,难以反映再通血管对治疗效果的影响,因而容易高估TAE治疗效果。作者单位：蒋天安（310003杭州,浙江医科大学附属第一医院超声诊断科）徐智章（上海医科大学附属中山医院超声诊断科）参考文献1，杨秉辉.原发性肝癌非手术疗法的进展.中国肿瘤,1993,7:8-10.2，张梅,简文豪,王秀敏,等.肝癌肝动脉栓塞治疗前后的彩色多普勒显像观察.中华超声影像学杂志,199