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文档简介
1、 三维立体定位开窗术治疗腰椎间盘突出症疗效分析 摘要:为评价开窗术治疗腰推间盘突出症的疗效,总结1991年以来应用三维立体定位开窗术治疗腰椎间盘突出症53例的疗效情况。结果:经2个月7年随访,以Greenough评价标准分析,治疗后达到优48例,良3例,可2例,差0例,优良率96%,无1例出现并发症。结论:依据电子计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)对腰椎间盘突出做出精确的三维立体定位是手术成功关键;开窗法摘除腰椎间盘,组织损伤少,康复时间短,不
2、影响后期脊椎稳定性,远期疗效满意。主题词:腰椎/外科学;椎间盘移位/外科学;开窗术;立体定位技术+3文献标识码:AFenestration with Three-dimensional Localization for the Treatment ofLumbar Intervertebral Disc Herniation: A Report of 53 CasesLIANG De,YANG Junxing,ZHAO Jingtao,HE Zhenhui(Dept. of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,Guangzhou Universi
3、ty of TCM,Guangzhou 510405,China)Abstract:To evaluate the therapeutic effect of fenestration for lumbar intervertebral disc herniation,53 cases treated with fenestration with three-dimensional localization have been reviewed since 1991.After a follow-up period of 27 months,48 cases were markedly eff
4、ective,3 effective,2 improved and 0 ineffective according to the Greenough's evaluation criteria,and no complications were found.It is concluded that the accurate three-dimensional localization through CT and MRI is the key for the success of operation.The fenestration for lumbar intervertebral
5、disc herniation has the advantage of less tissue damage,satisfactory long-term effect and quick recovery,and does not influence on the later-stage stability of spine.Key words:LUMBAR VERTEBRAE/surgery;INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery;FENESTRATION;STEREOTAXIC TECHNIQUES手术治疗腰椎间盘突出症的术前定位中电子计算机体
6、层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)起重要作用。腰椎间盘突入椎管内是三维立体的概念。CT、MRI为术前了解这一概念创造了条件1,并能进行精确定位。通过对53例病人的临床资料分析,认为术前精确定位,建立客观标准,是减少手术创伤、提高疗效的关键。1病例来源与方法1.1病例来源收集自1991年至1999年经开窗术治疗腰椎间盘突出症53例。男39例,女14例,年龄1370岁,平均44岁,均行CT或MRI检查。按胡有谷2提出的腰椎间盘“区域定位法”(见1)评定:属c域15人,b域35人,d域3人。病程最短3d,最长10a(年),平均22个月。1腰椎间盘区域定位示意1.2手术方法以第4、5腰椎间(L4/5
7、)左,2b型为例(见2),此型为L4/5椎间盘左较大破裂游离型向头端的突出,压迫第5腰椎(L5)神经根。手术在硬外麻下进行,取俯卧位,小切口切开皮肤(长约35cm)、皮下棘突旁1.5cm处切开腰背筋膜,以保持脊后正中沟的解剖形态。常规显露左侧L4/5间隙及部分椎板,用尖刀切去黄韧带,上下椎板各咬去少许。进入椎管后,用神经剥离子将硬囊膜轻轻推向右侧,探得向头端突出之椎间盘组织,尖刀切除纤维环,尽可能完整摘除L4/5椎间盘。中央型突出者则同法于对侧开窗摘除,用角度髓核钳两侧交替取出椎间盘。 2腰椎间盘突出症2b型手术操作示意正视;俯视1.3术后处理术后
8、2d即可拔除负压引流管,卧床休息12d,即可随意翻身,督促病人行抬腿,进行功能锻炼。常规使用广谱抗菌素35d预防感染;20%甘露醇3d滴注以减轻神经根反应性水肿,视病人体质情况一般37d可下地。下地后佩戴腰围保护6周,长期进行“拱桥式”及“飞燕式”等腰背肌功能锻炼,3个月内避免弯腰提重物。2结果根据Greenough3疗效评定标准(优:症状消失,恢复正常工作和活动;良:症状明显减轻,能做轻工作者;可:症状有所改善,但未能恢复原来工作;差:症状无任何改善)判定疗效,53例术后腰腿痛症状消失,平均住院17d。经2个月7年随访,平均36个月。结果疗效优48例,良3例,可2例,差0例,优良率96%,总
9、有效率100%,无1例出现并发症,大部分病人均能恢复原来工作。3典型病例杨某,男性,42岁,工人。因腰痛伴左下肢放射痛6个月,于1997年6月20日以“腰腿痛”入院。经检查患者腰部活动轻度受限,L4/5棘突间压痛,偏左,左足背感觉减弱、伸?肌力级,左直腿抬高试验阳性,经MRI证实为L4/5椎间盘偏左突出(见34)。三维定位分析:属L4/5左,2b型。于6月23日行L4/5椎间盘开窗摘除术。术程顺利,术后2d拔除负压引流管,患者能自行下地如厕。下肢放射痛、足背麻木感消失,伸?肌力达级。经佩戴腰围保护6周后复诊,患者症状消失。随访16个月,患者症状无复发,已恢复原来的工作和活动。3MRI矢状位像显
10、示L4、5左外方椎间盘突出(箭头所示) 4MRI横切像显示L4、5椎间盘突出;显示L5/S1椎间盘正常4讨论本组所有病例在三维立体定位概念的精确定位下,定位准确,术中只需将黄韧带切除,上下椎板稍作咬除,即可充分暴露。假如突出节段位于第5腰椎和第1底椎间(L5/S1),由于其椎板间隙较宽,往往不需咬除椎板。本组病人在剥离椎板时作了改进,就是均在棘突旁开1.5cm左右切开腰背筋膜,不按常规地切开棘上韧带。这样,术毕缝合时,保持后脊沟的解剖形态,更加保持了后部结构的完整,维持脊柱的稳定性,故病人可以于术后2d坐起,视体质情况37d可以带腰围下地,减少卧床
11、并发症。郑氏4、姚氏5和赵氏6报告开窗术治疗腰椎间盘突出症优良率分别为97%、95.5%和98%,与本组疗效相仿,均令人满意。因此,我们认为小切口开窗法治疗腰椎间盘突出症可作为临床首选。当然,患者年龄较大,存在多节段椎管狭窄则另当别论。手术治疗腰椎间盘突出症是行之有效的方法7。但在摘除突出物或减压时将使腰椎稳定结构受到破坏,造成远期手术效果欠佳。故手术应尽量减少对腰椎后部结构的破坏。从生物力学观点分析,腰椎的承载量在整个脊柱位居首位,活动范围大。后部结构对于维持腰椎的稳定起很大作用。手术剥离强大的腰部肌肉群、部分脊后韧带及椎板,造成相应节段腰肌无力,可导致腰椎无力和生物力学劳损增加,这是影响远
12、期随访结果的重要原因。有人在新鲜人腰脊柱上作腰椎稳定性的测量实验,认为腰椎后部结构破坏越大,则腰椎稳定性越差8,9。本组病人的随访结果表明,稳定的腰椎是保持手术后远期疗效的关键,所有病人均无遗留下腰失稳性腰痛症状。我们认为“减压”并不是将有关结构切除得越多则越彻底,“减压”应该是一个相对的概念。减压的范围应是与相对应的神经而言的,只要压迫神经的突出物得以切除,神经根得以松解,则应认为是减压成功。这与近年来有的学者提出的所谓“有限减压”原则的观点相同10。作者简介:第一作者,男,副教授作者单位:(广州中医药大学第一附属医院骨二科,广州510405)参考文献:1Kramer J.A new cla
13、ssification of lumbar motion segments for mierodiscectomyJ.Eur Spine J,1995,4:3272胡有谷,吕成昱,陈伯华,等.腰椎间盘突出症的区域定位J.中华骨科杂志,1998,18:143Greenough C G,Fraser R D.Assessment of outcome in patients with low-back painJ.Spine,1992,17:364郑文忠,政季南.腰椎板间开窗法摘除髓核320例J.人民军医,1992(3):415姚又新,覃纯初,陈卓夫.开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症200例分析J.湖南中医学院学报,1991,11(4):126赵乃华,万年宇.小切口治疗中央型腰椎间盘突出症J.中国脊柱脊髓杂志,1994,4(1):327Kapandji I K.The physiology of th
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