医疗质量管理持续改进方案

1、医疗质量与安全管理持续改进实施方案为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病 人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等 活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质 量，保障医疗安全，特制定本方案。一、指导思想坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕 深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改 革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”，切实提高群众满意度。二、组织管理医院成立医疗质量持续改进计划，负责制定医疗 质量持续改进计划活动方案并组织实施。三、活动内容（一）进一步改进质量评价考核体系完善医院管理评价制度，

2、改进评价方法。运用行业综合 评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准 化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医 疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价 主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术 创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和 医疗服务的满意度。（二）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现 质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度， 及时消除影响医疗质量的各种因素。医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药 物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件 监测、医

3、院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危 环节医疗信息的收集、 发现和处理，及时掌握医疗质量动态， 建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息 公示制度。（三）建立健全质量管理教育培训体系充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会， 建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲 座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；充分利用信息 网络技术，建立质量培训的数字化教育平台；培养和选拔一 批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在 全员培训中的主力军作用。 同时，要在医疗质量管理实践中， 及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开 展示范教育。四个体系相

4、互结合、相辅相成，在完善自身体系建 设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不 断改进，确保医疗质量和医疗安全。四、重点工作持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进 计划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展七方面工 作。（一）贯彻实施医疗技术临床应用管理办法医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制 度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行 技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应 用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理 制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能 力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动 态管理。（

5、二）推进单病种质量管理和临床路径的实施 运用信息系统，实时监控路径执行情况；对进入路径的 患者做好资料统计与分析工作；组织人员定期或不定期的分 析路径的依从性并提出改进措施；做好进入路径病种的卫生 经济学分析评估；调查并提高路径相关患者及医务人员的满 意度。（三）切实加强重点领域质量管理工作推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施， 加强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规 范，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理工 作：1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期 或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染 性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供

6、应中 心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存 在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医 院感染事件发生。2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。 建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻 醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施 全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻 醉意外和并发症。实施手术安全核对表制度。加强手术医生、麻醉科 医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、 部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。3、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应 用指导原则。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方

7、 实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建 立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制I类切口手术预防 用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。建立健 全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分 析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善 急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高 急诊医务人员诊疗技术水平。五、工作要求（一）提高认识，加强领导实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量 万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医 疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进 医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地卫生行政部门和 医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。（二）广泛动员，务求实效全院要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。 各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以 质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切 结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得 实效。（三）认真总结，持续改进全院认真总结经验，