体外诊断试剂经营企业批发申请审查表_第1页
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文档简介

1、附件3受理编号： 体外诊断试剂经营企业（批发）申请审查表  拟办企业名称： 申请人：  填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。  表1：企 业 基 本

2、 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 仓库地址 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 质量管理部门负责人 从事体外诊断试剂质量管理工作年限 执业药师 联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理人员总数技术人员数执业药师主管检验师其它     设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）  配备总量

3、60;购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2：                         现 场 验 收 记 录 检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目 组长：  组员：  组员： 检查情况及结论   &#

4、160;    检查组长签字：年 月日 表3：                          审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日  发证部门审批意见审查意见  经办人：年月 日审核意见  负责人：年月 日审批意见审批：年月 日（公章）许可的内容、事项企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人）  质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址&#

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