基底动脉闭塞的诊断及中西医结合分期分时段分型辨证论治

1、    基底动脉闭塞的诊断及中西医结合分期分时段分型辨证论治【关键词】  基底动脉闭塞 诊断 中西医结合 分期分时段分型 辨证论治基底动脉闭塞（BAO）是一种基底动脉完全闭塞或部分闭塞所致的急性脑血管病。具有渐进性意识障碍、病情危重、进展迅速、 预后极差、诊断困难等特点。死亡率高达85%95%1，幸存者中相当高比例以植物状态生存，但部分闭塞后缺血损伤较轻者预后尚好。本病属中医学“中风病”“昏仆”范畴，中脏腑多见。 1 病因病机 1.1 BAO危险因素最常见是高血压病。其次是糖尿病、冠心病、周围血管病、吸烟和高血脂症等。1.2 BAO病

2、机80%为动脉粥样硬化闭塞性病变，累及的节段主要是颅内椎动脉远端及基底动脉近、中段，6080岁时多见；20%为血栓栓塞（心源性栓塞或动脉-动脉性栓塞），好发在基底动脉远端1/3处，年龄在40岁时最多见。由于动脉粥样硬化或血栓导致基底动脉完全闭塞或部分闭塞引发BAO。 2 临床表现 2.1 BAO有前驱症状（占50%）往往发生在闭塞前的数天或数周，表现为时好时坏的病程或短暂性缺血发作特点。主要表现2：运动功能缺损，包括轻面瘫（40%60%）；构音障碍和言语障碍（30%63%）；眩晕、恶心、呕吐（54%73%）；头痛（40%42%）；视觉障碍（21%33%）；意识改变（17%33%）；少数唯一表现

3、是惊厥样运动伴轻偏瘫，或仅有眩晕、头晕，无神经征。2.2 BAO主要特征颅神经麻痹，瞳孔缩小，昏迷，四肢瘫痪，高热。脑内脏综合征，如急性肺水肿，应激性胃溃疡出血等。病情迅速恶化，90%短时间内死亡。意识改变和不对称轻偏瘫或四肢轻瘫（70%以上）；眼球运动障碍、瞳孔异常和假性球麻痹（40%以上）；闭锁综合征：眼球垂直运动和眨眼正常，四肢瘫；基底动脉尖综合征：幻觉或失明，眼球反向偏斜、运动障碍和瞳孔异常，四肢运动障碍等；眼球运动体征：同侧外展肌麻痹，同侧共轭凝视麻痹，核间性眼肌麻痹，一个半综合征，眼球浮动。 3 辅助检查 3.1 实验室检查血常规，凝血四项，血脂，血糖，电解质，肾功能，心肌酶，肌钙

4、蛋白等。3.2 心脏检查心电图，心电监测，超声心动图检查。3.3 影像学检查CT，MRI，MRA，TCD，血管造影等。 4 常见并发症  吸入性肺炎，心肌梗塞，深静脉血栓形成和肺梗塞。 5 诊断  早期诊断困难，往往是回顾性诊断。根据患者有危险因素，发病特点，临床表现及辅助检查，不难作出诊断。 6 鉴别诊断  小脑出血、桥脑出血、颅内出血、蛛网膜下腔出血、桥脑中央髓鞘溶解症等。小脑病变压迫脑干，基底型偏头痛，基底性脑膜炎等。 7 分期分型3，4分时段中西医结合辨证 治疗  7.1 急性期（发病后14 d内）BAO急

5、性期病情危重，变化多端， 发展 迅速，其特征为由中经络迅速演变成中脏腑，幸存者由中脏腑逐渐减轻转为中经络。此期三时段内科治疗及分型辨证施治，对改善BAO的预后至关重要。7.1.1 第1时段治疗（发病后48h内）此时段充分利用 现代 医学检查方法，尽快明确诊断，抢时间溶栓或急救治疗，及早发现和治疗并发症。7.1.1.1 溶栓治疗（发病后6 h或24 h内）急查血小板、凝血四项、头颅CT，建立静脉通路，准备溶栓；适应证：基底动脉缺血综合症的临床表现； CT已排除出血；血小板、凝血四项正常；DSA，MRA，CTA等检查证实基底动脉闭塞或狭窄；发病至溶栓治疗的时间在24 h内。禁忌症：昏迷持续超过4

6、h；CT已显示小脑和/或脑干相应区域低密度改变；血小板、凝血四项异常；活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌症。溶栓方案： 尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200 ml中，持续静脉滴注30 min。 如尿激酶滴完后再观察1020 min，临床恢复仍不明显，此时如无脑出血等严重并发症的表现，则可追加UK2550万IU，静脉滴注1030 min，但总量一般不超过200万IU。 如在30 min内临床表现明显改善（如肌力增加2级或以上）则应放慢静脉滴注速度，速度减至1/21/3。 溶栓后立即静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml/d，共10 d，同时给予制酸及胃黏膜保护剂，防止胃出

7、血。发病24 h后开始口服或鼻饲阿司匹林100300 mg/d，共10 d，以后改为维持量75100 mg/d。如发生脑出血或全身大出血则停用抗血小板聚集药。轻度皮肤、黏膜及胃肠道出血者，待出血停止1周后可继续应用。 溶栓后24h内再瘫痪者，多发生在溶栓后68 h，在排除脑出血的前提下，可给低分子肝素，如速避凝0.30.4 ml，皮下注射，2次/d。目前考虑到溶栓治疗的安全性，禁用蛇毒类降纤制剂及其他抗凝剂。合并脑出血时，按脑出血治疗。7.1.1.2 急救治疗 不适宜溶栓、未行或不接受溶栓者，应根据临床情况，可给予抗血小板、降纤等治疗。或选用影响血压及血容量小、作用缓和的改善脑微循环的药物治疗

8、。如丹参、三七或银杏叶制剂，钙离子拮抗剂，低分子右旋糖酐等。调控血压：高血压者选用拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平；低血压者选用多巴胺、苯福林和去甲肾上腺素；低血压并心衰者选用多巴酚丁胺等。抗血小板聚集治疗：阿斯匹林、氯吡格雷、阿斯匹林25 mg/双嘧达莫200 mg。适时适量个体化脱水降颅压治疗：选速尿、甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白等，渐减量停药。改善脑代谢及脑保护剂：疗效可疑，但硫酸镁有效且安全。患病最初12 h或24 h内不宜用葡萄糖液，可用生理盐水、林格氏液、706代血浆等。治疗并发症。7.1.1.3 一般治疗包括重症监护，监测感染，护理留置导管；监测体温，监测血糖，呼吸道的管理，被动活动

9、肢体等。7.1.2 第2时段 治疗 （发病后314 d内）此时段主要是抗脑水肿降颅压（但应适时停止脱水降颅压治疗），改善脑血循环等治疗，基本延续第一阶段治疗措施。幸存者生命体征稳定，尽早实施中医分型辨证施治、针灸及康复等综合治疗。及早发现和治疗并发症。BAO无意识障碍属中络，中经，中经络范畴，为前驱症状表现（占50%），往往发生在闭塞前的数天或数周，表现为时好时坏的病程或短暂性缺血发作特点；有意识障碍属中腑，中脏，中脏腑范畴，为前驱期或闭塞后的表现特点。7.1.2.1 中络（证属脉痹血淤、阻滞于络）症状：突发双侧或交叉性麻木，伴有构音障碍和言语障碍，眩晕、恶心、呕吐，头痛，视觉障碍，无运动障碍

10、及意识障碍等。治则：疏脉化淤，活络。方用：丹红通络汤（丹参、红花、川芎、秦艽、丝瓜络、鸡血藤）。7.1.2.2 中经：（证属脉痹血淤、阻滞于经）症状：突发双侧或交叉性瘫痪，肢软无力，口歪，伴有构音障碍和言语障碍，眩晕、恶心、呕吐，头痛，视觉障碍，无麻木及意识障碍等。治则：疏脉化淤，通经。方用：丹红通经汤（丹参、红花、川芎、秦艽、桑枝、桂枝、鸡血藤）。7.1.2.3 中经络（证属淤痰痹脉、阻滞经络）症状：突发双侧或交叉性瘫痪、麻木，伴有构音障碍和言语障碍，眩晕、恶心、呕吐，头痛，视觉障碍，无意识障碍等。治则：化淤豁痰，通经活络。方用：丹红通经活络汤（丹参、红花、川芎、白附子、瓜蒌、胆南星、秦艽、

11、桑枝、桂枝、鸡血藤、丝瓜络）。7.1.2.4 中腑（证属淤痹经脉、热郁腑实证）共有症状：突发眩晕、头痛、反复呕吐、烦躁不安或喜睡，昏睡，轻度意识障碍，抽搐，大小便闭，舌红苔黄，脉弦滑。局灶症状：双侧或交叉性瘫痪，其它症状被掩盖。治则：活血化淤，泻热通腑。方用：丹红通腑汤（丹参、红花、瓜蒌、大黄、枳实、炒莱菔子、川朴、芒硝）。胃管注入中药煎剂。静脉滴注安宫牛黄注射液。7.1.2.5 中脏（证属淤痹经脉、脏气衰竭）共有症状：突发眩晕、头痛、继而频繁呕吐、或呕吐咖啡样物，气促，痰多，中度意识障碍，抽搐，二便失禁，舌痿等。局灶症征：双侧肢体萎软瘫痪。其它症状被掩盖。治则：活血通脉，益气复脏。方用：丹红

12、复脏汤（丹参、红花、当归、黄芪、人参、麦冬、五味子）。胃管注入中药煎剂、云南白药、凝血酶等。静脉滴注安宫牛黄注射液。7.1.2.6 中脏腑（证属淤痹经脉、脏衰阴竭）共有症状：突发眩晕、头痛、继而频繁呕吐咖啡样物、深度意识障碍，鼻鼾息微，痰多，肢冷汗出，二便失禁, 舌痿，脉细数或脉微欲绝。局灶症征：双侧肢体萎软瘫痪。其它症征被掩盖。治则：固脱复脏，回阳救阴。方用：固脱复脏汤（制附子、干姜、黄芪、人参、麦冬、五味子）。胃管注入中药煎剂、云南白药、凝血酶等。或静脉滴注参附注射液、生脉注射液。幸存者生命体征稳定后即行针灸与康复治疗，“辨经论治，随症配穴”针刺方法5疗效较好。7.2 恢复期（发病1518

13、0 d内）此期为BAO后脑干、小脑及枕叶水肿渐消退、受损脑功能逐渐恢复。此期主要为中医辨证、针灸及康复等综合治疗，改善脑血循环，促进神经功能恢复。尤其对瘫痪、吞咽障碍者针灸和辨证施治是十分有益的。治标宜行淤化痰，疏通经络；治本宜补益气血，滋养肝肾。并应重视针对病因及预防再闭塞的治疗。7.2.1 第一时段治疗（发病后1530 d）根据临床情况，继给予抗血小板、降纤、脑代谢及脑保护剂等治疗。重点实施中药、针灸及康复等综合治疗，加强功能锻炼。7.2.1.1 分型辨证施治淤阻经脉，闭塞语窍。症状：舌痿，语言不利，呛咳，吞咽障碍，或兼见双侧、交叉性瘫痪。治则：活血化淤、解语通窍。方用：丹红解语汤（丹参、

14、红花、川芎、郁金、菖蒲、白附子、远志、木蝴蝶）。气虚血淤，经络不畅。症状：双侧或交叉性软瘫，肢软无力，或兼见失语，眩晕、头痛，视觉障碍，舌暗淡胖，脉弱等。治则：活血益气、疏通经络。方用：丹红还五汤（丹参、红花、川芎、赤芍、当归、黄芪、地龙、桃仁、鸡血藤、桂枝、桑枝）。肝肾亏虚，筋脉失养。症状：双侧或交叉性硬瘫，肢体僵硬，拘挛变形，或兼见语言不利，失语，眩晕，视觉障碍，舌红少苔，脉细数等。治则：活血柔筋、补益肝肾。方用：丹红柔筋汤（丹参、红花、川芎、僵蚕、全虫、蜈蚣、地龙、鸡血藤）。7.2.1.2 针灸与康复治疗及早尽快实施对改善功能障碍有重要意义。7.2.2 第2时段治疗（发病后30180 d

15、）重点实施中药、针灸及康复等综合治疗，加强功能锻炼。7.3 后遗症期（发病6个月后）此期BAO中络、中经、中经络者，经过以上两期治疗后基本康复；中腑、中脏、中脏腑者，遗留不同程度瘫痪，失语，吞咽障碍，或以植物状态生存等神经功能缺损，给予中医药（同恢复期）、针灸及康复等综合治疗，方法适当，持之以恒，大多可改善。此外，应重视针对病因及预防再闭塞的治疗。 8 预防  心房纤颤者给予华法林；椎-基底动脉粥样硬化给予抗血小板聚集治疗和控制危险因素。 9 预后  BAO预后很差，病死率高达85%95%。血管再通者存活率为62%，未再通者存活率仅为4%。溶栓前无昏迷者存活率为42%，有昏迷者存活率为22%。基底动脉远端闭塞存活率为58%，起始段或中段闭塞存活率为32%。血栓长度超过1/3基底动脉范围和侧支循环不良则很少存活。对于幸存有症状患者，复发性卒中风险为10%15%2。【 参考  文献 】 1 Devuyst G,Bogousslavsky J,Meuli R,et al.Stroke or transient ischemic attacks with basilarartery stenosis or occhusion:clinical patterns and outcomeJ.Arch Neurol,2002,59：5