肥厚性梗阻型心肌病经皮经腔间隔心肌消融术的应用及评价-

1、频率适应功能,即DDDR、AAIR,则可满足患者较强的活动能力。而对预计窦性心动过缓或AVB属可逆性或心脏手术后为防止心率过慢或低排综合征,一般选用临时性VVI 即可。起搏新进展的另一个重要方面表现在新适应证的开发,临床研究表明,起搏器植入后,VVS患者近90%症状显著减少,1/4症状完全消失,年晕厥发作次数减少90%。心脏抑制型和混合型CCS是起搏治疗的适应证,应选用双腔(DDD起博模式。度AVB本身不是起搏治疗适应证,但过长的PR间期(>400ms可使E峰和A峰融合,产生“假性起搏器综合征”,至心功能下降,植入DDD起搏后,其运动耐量、心输出量均增加,肺毛嵌压下降。当然,在这方面的研

2、究及其远期疗效均还有待观察,并积累经验,才能对其疗效作出确切评价。随着起搏及其电极制造工艺的日臻精湛,植入方法简易化,年植入最多的医院并发症发生率可控制在1%左右。据1997年全国注册资料显示,各类并发症的发生率为115%,其中术后感染019%,其余为电极移位或导线折断等。3恶性心律失常临床上,通常将心室扑动(VF、心室颤动(V f、多形性VT(包括尖端扭转型VT以及严重血流动力学不稳定的持续性VT列为恶性心律失常。此类心律失常射频消融常不能奏效,而埋藏式自动复律除颤器(IC D已公认属其首选治疗方法。有关恶性心律失常致猝死存活者的二级预防试验,如AVI D、C ASH和CI DS等,已明确显

3、示IC D可降低患者心脏性猝死发生率和总病死率30%以上,且明显优于其它治疗,包括抗心律失常药物治疗。然而,无心脏性猝死病史和持续性VT,但存在猝死倾向即非持续性VT,心功能不全及心肌梗死后的患者,是否必须用IC D治疗,目前仍尚未完全明确。近年完成的2个大规模前瞻性随机对比研究(M ADIT试验和M USTT试验,选用冠心病陈旧性心肌梗死、左室射血分数(LVEF0135或014。伴无症状非持续VT的高危人群作为对象,结果表明,与药物组相比,植入IC D明显降低总病死率50%左右。这些高危人群的标准已被列入1998年4月美国ACC/AH A制定的IC D植入指南中。但这些研究并未明确在基础电生

4、理检查或普鲁卡因胺治疗后不能诱发出持续性VT时,其试验结果如何,而且只强调了在此试验中流行的IC D植入的危险因素,即除LVEF外,没有一个电生理的危险指标或无创性检查指标纳入心脏猝死一级预防的危险分级策略中,故其有效性有待进一步明确。可见对临床有创和无创检查手段提供的其它危险分级参数是否进入IC D一级预防猝死的适应证范畴及如何筛选尚未形成共识。尽管如此,从上述试验结果看, IC D治疗显著降低心肌梗死后患者的病死率是肯定的,IC D 治疗的适应证范围因而有可能扩大。另外,新近发表的M USTT试验尚提示严格的电生理检查有助于危险因素的分级并指导IC D植入。眼下的问题是如何在实际临床工作中

5、,进一步根据现有的有创电生理检查或与无创检查(H olter和晚电位相结合的方法,正确指导划分高危患者,使其受益于IC D植入这一心脏猝死一级预防的治疗措施。一些新的检查技术如心率变异、QT离散度、T波交替等,可能有利于提高无创检查预测心脏猝死危险分级的准确性。有关这方面的研究尚需要做大量的工作。目前新型IC D(第4代体积小,重量轻(<100g,寿命长,其植入方式类似普通起搏器,且集多种功能于一体,具有自动夺获、起搏和电击多模式、自动模式转换等多种性能,最近问世的具DDD感知和起搏功能的IC D已成功用于临床,明显提高了IC D对VT的识别准确率,并减少了放电时病人的痛苦和精神负担,且

6、DDD模式起搏可产生良好的血流动力学效应,该器械对“心动过缓依赖型”长QT综合征提供了最佳治疗方法,同时尚能满足Brugada综合征、血管迷走性晕厥、心肌病和心力衰竭等其它特殊情况的需求。至今全世界植入IC D已超过20万台,我国IC D植入数量及医院正逐年增长,积极稳妥地开展此项介入技术是目前防治恶性心律失常的重要任务之一。总之,科学技术的进步为人们研究及治愈心律失常这一多个学科均常见的临床疾患提供了机遇,随着新技术、新器械的不断开发和改进,病例及经验日积月累,我们有理由相信,人类征服各种顽固心律失常的路途尽管充满荆棘,但终将无可阻挡。(2001-03-25收稿肥厚性梗阻型心肌病经皮经腔间隔

7、心肌消融术的应用及评价李占全1侯爱洁2作者简介:1辽宁省人民医院(沈阳,110015教授中国心功能专业委员会委员、中国介入杂志编委、辽宁省心血管病学会副主任委员2辽宁省人民医院(沈阳,110015肥厚性梗阻型心肌病(H OC M是原发性心肌病中肥厚性心肌病的一种特殊类型,其临床表现可为心悸、胸痛、晕厥、心律失常等,约有50%的H OC M病人可能发生猝死。由于肥厚间隔心肌将左心腔分为左室心尖部高压区及主动 李占全教授脉瓣下低压区,造成主动脉瓣(即LVOT的压力阶差(PG。H OC M治疗包括:药物治疗、非药物治疗,后者包括手术治疗(肥厚间隔切开-切除术,心脏移植及介入治疗(双腔起搏器治疗及经皮

8、经腔间隔心肌消融术。经皮经腔间隔心肌消融术(PTS M A是国际上近几年才开展的新技术,由英国医生S ig wart于1995年首次应用于临床,我国1998年由赵林阳教授等首次报告。1PTS M A的原理及临床依据1994年G ietzen等发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第1间隔支可缓解H OC M的LVOT梗阻,1997年K uhn 等在10例病人中证实,用常规PT C A球囊暂时阻断左前降支发出的较大的第1间隔支,所有病人均有室间隔局部缺血改变,同时心室压力阶差明显下降,而在恢复间隔支供血后,心室压力阶差明显增高,在室间隔局部缺血发生时,所有患者的左室舒张末压均无增高。这为H OC M

9、的化学消融术提供了实践基础。上述实验中,间隔部缺血时即有压力阶差下降,提示PTS M A治疗H OC M更主要的原因是间隔支闭塞造成的间隔心肌缺血坏死,使间隔心肌的收缩力下降或丧失,而术后间隔心肌坏死变薄而减少流出道梗阻虽起作用,但可能不是主要原因。2适应证与非适应证2.1适应证:(1超声心动图证实符合H OC M的诊断标准,梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其它部位,室间隔厚度15mm;(2有明显的临床症状,例如明显劳累性气短、心绞痛、晕厥等;(3药物效果不佳,或不能耐受药物副作用;(4导管测压显示左室流出道压力阶差(LVOTG静息时50mmHg(1mmHg=01133kPa或LVOTG静息时

10、在302 50mmHg,应激时70mmHg,若有明显晕厥(需除外其它原因等临床症状,压差可适当放宽;(5心脏血管解剖适于行PTS M A。2.2非适应证:(1非梗阻型肥厚性心脏病;(2合并必须进行心脏外科手术的疾病,诸如:严重二尖瓣病变,冠状动脉三支病变等;(3无或仅有轻微临床症状,即使LVOTG高亦不应做;(4不能确定靶间隔支或球囊在间隔支固定不确切。年龄虽无限制,但原则上对年幼及高龄病人应更慎重,权衡利弊,决定是否行PTS M A。3操作方法术前准备同一般心血管病介入性治疗。常规行左、右冠状动脉造影后测定LVOTG。推荐测量LVOTG的方法包括:(1用端孔导管(如右冠造影导管或多用途造影导

11、管在左心室与主动脉间连续测压,获得连续压力曲线,测量LVOTG;(2用端孔导管置于主动脉瓣上,另一猪尾型导管置入左心室内,同步测量主动脉根部及左室腔内压力曲线,在无瓣膜疾病时,其压差即为LVOTG。应激压差的测定方法:(1药物刺激法:多巴酚丁胺52 20g/(kgmin,或异丙肾上腺素静滴,使心率增加30%。(2早搏刺激法:固定联律间期,如联律间期370ms,或根据心率确定联律间期。(3瓦氏动作。PTS M A术前应置入临时起搏电极,按PT C A技术沿导引钢丝将合适直径的over the wire球囊送入拟消融的间隔支内(通常为第1间隔支,球囊加压充盈后,通过中心腔注射造影剂以观察有无造影剂

12、通过侧支血管进入前降支或其它血管,及观察该间隔支分布区域大小,球囊充盈封闭拟消融的间隔支1015min后,若病人心脏听诊杂音明确减轻或压力阶差下降者,证明该血管为靶血管,通过球囊中心腔缓慢匀速(015110m L/min注入96%99%的无水酒精0153m L (实际注射入间隔支血管的量。若压差无变化,且无P-R 间期延长,无房室传导阻滞发生,则可适度增加酒精注入量。注射酒精推力不宜太大,整个过程应在X线透视下进行,以防充盈的球囊弹出误将酒精注入前降支,同时应严密观察病人的心率及心律变化、胸痛的严重程度等,注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射。为了减轻病人的胸痛,常于注射酒

13、精前,静脉推注吗啡。手术消融终点为LVOTG下降50%。术后应心电监护72h,若有度AVB,则应延长心电监护时间,仍不恢复,可置入DDD永久起搏器。靶血管确定的功能法要点:(1球囊阻塞间隔支后, LVOTG下降。(2注射造影剂后证实:肥厚间隔由靶血管供血;侧支血运少,间隔能充分被消融;造影剂快速排空至冠状窦。另外,球囊导管阻塞间隔支后注入12m L造影剂,若造影剂滞留在肥厚间隔部位,则此间隔支为靶血管。辽宁省心脏病介入中心利用功能法确定靶血管行PTS M A72例,度AVB发生率114%,无死亡病例,支持G i2 etzen等的观点。另外该中心的动物实验证实,消融术后酒精的用量与消融面积明显相

14、关而与注射速度无关。据报道,心肌声学造影可明显减少手术并发症,避免误消融,建议有条件的单位在PTS M A时应用。若PTS M A术后症状复发,压差回升,可再次行PTS M A,但应在距第1次PTS M A3个月后进行。对于PTS M A术后病人是否继续服药应予以个体化,目前尚无临床试验证明服药与未服药对疾病预后的影响差异。4临床疗效由胡大一教授代表德国Hubert Seggewiss教授在1999年召开的全国首届PTS M A治疗H OC M研讨会上报告了迄今为止最大系列的PTS M A病例,共241例。结果证明PTS2M A确能如同手术治疗一样达到减轻左室流出道梗阻的目的。左室压力阶差可从

15、平均60mmHg下降至14mmHg且长期随访压差无回升。PTS M A后症状改善率明显优于双腔起搏器治疗者,并可与手术相媲美。其近、中及远期疗效的可靠性与外科手术相当,可以作为某些适合手术病人的首选治疗。L Faber一组25例病人(23年长期随访发现,患者心功能明显改善,活动能力明显提高。辽宁省人民医院的一组资料(26例也证实了类似结果,其中有2例长期卧床休息,均在术后2周内下床,恢复正常活动。5并发症死亡:在发表文献中住院病死率各中心不一,其范围为04%,死亡多发生在PTS M A开展早期,现在Seggewiss所在中心的住院病死率已降至115%。高度或完全房室传导阻滞:发生率各家报告不一

16、,影响因素可能有:(1是否应用心肌声学造影方法;(2应用的酒精量与速度。K inght等的一组病例中无一例需安装起搏器,L Faber一组病例中11%需安装DDD永久起搏器。Lakkis所在中心126例病人中15%需植入DDD永久起搏器。辽宁省PTS M A治疗H OC M协作组病例中起搏器植入率占114%。随着经验的增多与心肌声学造影方法的应用,以上严重并发症已得到较好的控制。束支阻滞:占40%58%,其中R BBB占43%,LBBB占12%,部分能够恢复。不常见的并发症:导丝造成前降支撕裂,操作造成冠状动脉血栓、急性二尖瓣关闭不全、右室梗死、左室游离壁梗死、心室颤动及室速等。另外,酒精泄漏

17、也是不常见的并发症之一。6国内外开展情况自首次应用以来,目前世界上总例数估计近千例,最大系列的两个研究中心在德国,报告的病例数分别为100例及241例,英国、美国、波兰、意大利、丹麦、日本等也开展了大量工作。我国尚未加入病例统计。据不完全统计,截至2001-02-10我国共完成近200例PTS M A,其中例数最多的为辽宁省心脏病介入治疗中心为首的辽宁省PTS M A协作组,已完成72例,居亚太地区之首。开展此项技术的还有白求恩医科大学三院和白求恩医科大学二院和黑龙江省医院和哈医大附属一院和北京安贞医院和北京阜外医院和北京朝阳医院和北京中日友好医院和南京市第一人民医院和徐州市心血管病研究所等3

18、0余家单位。7PTS M A术尚待解决的问题PTS M A是一项治疗H OC M的较新方法,尚无公认的指南可供参考。许多问题仍在探讨中,如适应证的选择,如何避免度AVB及死亡等。PTS M A与DDD起搏治疗、手术治疗结合应用及之间疗效比较,二次PTS M A等亦是今后研究的重点。适应证方面的若干问题:(1若有严重临床症状,静息压差30mmHg,还是必须50mmHg,或者其它标准。(2静息压差30mmHg或50mmHg,应激压差应大于多少(70mmHg,100mmHg,其它?。(3应激测压方法的选择(各自的优缺点:早搏刺激法;药物刺激法(多巴酚丁胺、异丙肾、硝酸甘油;Valsava动作(用力中。(4合并冠脉血管病变时的手术选择。手术操作方面的若干问题:(1压力阶差测定方法的统一;(2临时起搏电极是否常规置入;(3酒精注射的用量(常规,极限;(4酒精注射的速度;(5靶血管的定位方法:功能法;声学造影法。(6预期消融后压力阶差(0, 20mmHg,<术前50%或其它?;(7目前的器械是否能够满足需要,是否需要更短或更小的球囊。PTS M A所致的心肌疤痕是否会增加心律失常的危险, PTS M A对猝死是否有预防作用,是否会改变疾病相关的年病死率等均有待于时间回答。其中PTS M A与手术的疗效比较将是研