郭子光教授对_病证结合_的认识

1、卫失调,汗出异常。此外,素问·宣明五气云:“五藏化液:心为汗。”指出脏腑中,汗与心关系最为密切,汗为血液化生,故有“心在液为汗”,“血汗同源”之说。血液运行失常则容易产生汗出异常。然而气行则血行,血的运行除了以心为动力外,也赖肺气的推动,肝气的疏泄。心肺位于胸中,肝位于胸胁;心、肺、肝功能异常,气血运行失常,则容易导致胸中气滞血瘀,汗出异常。血府逐瘀汤可看作是桃红四物汤与四逆散合方加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤养血活血化瘀;四逆散行气疏肝解郁;桔梗入肺经,开胸理气;牛膝引血下行。全方气血兼顾、活中寓养、升降同施,能促进气血运行,具有行气活血化瘀的功效。从中不难看出,王氏立此血府逐瘀汤正

2、是以胸中心、肺、肝之脏腑机能、气血生化理论及汗之病机为依据的。3王氏活血化瘀用药的特点王氏认为:“治病之要诀,在明白气血,无论外感内伤,所伤者无非气血”因此,在立方选药时多用补气、行气、活血、祛瘀之药。后世医家对其所用活血化瘀方药特点进行了分析、归纳。孙秀芳等1对王氏22首活血化瘀方剂中药物组成进行了分析:22方中共用药62种,总使用162次;22方中活血化瘀药共15种,共使用78次,占总使用次数的481%,使用频率最高;而78次中就有58次即74.3%集中在桃仁收稿日期:20111003作者简介:李翔(1964,女,四川西昌人,主任医师、教授,博士研究生导师,研究方向:中医药。通讯作者:郭子

3、光。(14次、红花(13次、当归(11次、赤芍(11次、川芎(9次等5味药上,其余10味药仅占25.7%;她们还对62味药中每一味药的使用频率进行了统计:使用频率4次以上的单味药有13种,其中活血化瘀药6种:桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、没药;理气药3种:柴胡、枳壳、香附;益气药4种:黄芪、党参、白术、甘草。分析结果说明王氏在组方用药时更注重对桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、柴胡、枳壳、甘草等药物的应用,这些正是血府逐瘀汤的主要组成药物。李冀等2对王氏活血化瘀用药特点进行了探析,指出王氏活血化瘀诸方是以桃红四物汤为基础,与其他诸药加减配伍组成。而史欣德3对以活血、逐瘀命名的8首方剂中的34味药进

4、行了比较分析,指出各药在方中出现的次数以赤芍、桃仁、红花最多,各7次;当归6次;甘草、川芎各5次;柴胡4次;生地、五灵脂各3次;枳实、枳壳、桔梗、牛膝、没药、香附、乌药、地龙、连翘、延胡、麝香各2次,其余均为1次。其中出现次数较多的桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、柴胡、枳实(壳、生地、甘草等用药,与血府逐瘀汤的组方最为接近。从以上用药分析结果可以看出,王氏立方对血府逐瘀汤情有独钟,这也能进一步说明王氏首选血府逐瘀汤治疗天亮出汗而非其它活血化瘀之方的机理吧。参考文献1孙秀芳,殷尧瑾医林改错治瘀22方用药简析J中国民间疗法,1995,5(1:35362李冀,王烨燃王清任活血化瘀法用药特点探析J辽宁中

5、医杂志,2008,5(36:8268273史欣德,赵京生王清任活血逐瘀类方探析J中国中医基础医学杂志,2001,11(7:7475郭子光教授对“病证结合”的认识李翔1,郭子光2(1.成都中医药大学附属医院眼科,四川成都610072;2.成都中医药大学附属医院名医堂,四川成都610072摘要:文章总结了郭子光教授对“病证结合”的认识。郭老归纳出“病证结合”论治的四种形式,并指出了每种形式的特性、优势和适应范围。关键词:中医药;病症证结合;郭子光中图分类号:R249文献标识码:A文章编号:10001719(201204058703Professor GUO Ziguangs Viewpoint O

6、n Combining Disease With SyndromeLI Xiang1,GUO Zi-guang2(1.Department of Ophthalmology,Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional ChineseMedicine,Chengdu610072,Sichuan,China;2Famous Physician Department,Affiliated Hospital ofChengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu610

7、072,Sichuan,ChinaAbstract:This article summarized Professor GUO Ziguangs viewpoint on combining disease with syndromeProfessor GUO Ziguang summarizes four styles on combining disease with syndrome,and proposes clearly its distinguishing feature,superiority and suitabilityKey words:TCM;combining dise

8、ase with syndrome;academic thought;GUO Ziguang“病证结合”是中医临床医学发展的趋势,也是现代中医最具特色的诊疗方法。全国首届国医大师郭子光教授在临床上一贯力主“病证结合”诊治疾病,并且多有发展,现将他对“病证结合”的认识总结如下。1病证结合的含义概而言之,对某一种疾病来说,病,是其过程中的共同性反应,证,是其过程中的特殊性反应;对所有疾病来说,病,反应其特殊性,证,反应其某一阶段的共同性。所谓病证结合,不过就是对疾病过程一纵一横的认识与处理而已。病证结合,即通常所称的辨证论治与辨病论治相结合的诊疗方法。虽然古已有之,但时至今日,其内涵不断发展,更加

9、丰富,与古代的概念大不一样了。如金匮要略即古之“病证结合”的典范,是中医的病与证结合,而现今之“病证结合”是现代医学的病与中医的证相结合。2“辨病论治”和“辨证论治”的特性及“病证结合”必要性所谓辨病论治,现今实际上是以现代医学疾病为基础,着重病原因子及其造成的病理损害为治疗目标。这种治疗方法,对于病原因子及其病理损伤始终起主导作用的许多疾病疗效显著。例如,一大批传染性疾病,在其发病及病理演变过程中,细菌等病原微生物始终起着主导作用,抑制了这些病原因子,就能达到治疗目的。总之,辨病论治对于以特异性外因或局部损伤为主导的所有疾病,在治疗上拥有显著的优势,并重视形态学指标,具有很高的确定性。然而,

10、辨病论治也存在不足,主要是轻视人体的整体联系性,丰富的自身调节、适应和抗病能力,以及反应状态的个体差异性。所以,即使对于已经明确特异性病因或病理损伤的疾病,用同一种所谓特效治疗,其中仍然有相当比例的病人疗效不尽人意。如对由于综合因素引起的疾病、原因不明性疾病以及无形态变化而不能定位的功能性疾病等,若仍然采用辨病论治,就无从治疗。关于这类疾病,其发病与转归,人体内因(包括体质、免疫、代谢等与反应状态通常起着主导作用,而这正是辨证论治的治疗优势。众所周知,辨证论治的核心是扶正祛邪、调整阴阳,因时因地因人制宜。扶正祛邪,旨在充分调动人体自身的调节、适应和抗病能力,是治法总原则,调整阴阳,实际就是调整

11、人体反应状态。疾病时的反应状态,中医学是用阴阳盛衰来表述的,并从阴阳消长中分辨出千百种具体证候属性,所谓“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,就成为辨证论治的总目标。因时因地因人制宜,则体现了对疾病的整体、动态分析和重视个体差异性的治疗特点,根据不断变化发展的具体病情,调整治法方药,使之更切病机。显然,以个体化治疗为特色的辨证论治的这些优点,恰恰补充了辨病论治之不足。然而,辨证论治的宏观局限性,不仅对一些无症状性疾病或疾病的早期和后期无证可辨无从论治,更突出的是对某些疾病即使辨证正确、用药对证,也难奏效。究其原因,就是缺乏对这些疾病的成因、病理损伤的本质认识,而此点正是辨病论治之所长。由于辨病与辨

12、证的优势互补性适应了临床的需要,很自然地促进传统的辨证论治向病证结合转变,出现宏观与微观相结合的发展方向,大大地扩展了中医辨证的视野,深化了对中医病因病机的认识,从而提高了临床疗效和疗效的确定性。综上所述,辨病论治,是以致病因子或病理损伤的特点,来区分不同的疾病并进行处理;辨证论治,则是着眼于机体对致病因子和病理损伤的反应状态,以揭示疾病的千变万化并进行处理。二者从不同的角度反应了疾病的发生发展及其诊治规律。二者各自之所长,恰是对方之所短,故“病证结合”,取长补短,相辅相成,无疑是提高疗效的途径,也是中医临床医学发展的方向。但在临床实践中要注意防止“重病轻证”、“以病代证”的偏向。3病证结合的

13、论治形式病证结合论治的形式,目前在临床上常用者约四种,即:分证分型论治、分期分阶段论治、方证相对论治和固定方加减论治。3.1分证分型论治“分证分型论治”。是对同一种疾病分辨出几种不同的证候类型进行治疗,即为分证分型论治,简称分证论治。例如,金匮要略即是一部分证论治的典籍,后世医家对其不断发展,使分证更趋确切,论治更加精当。例如,唐代千金要方将淋病分为气淋、石淋、膏淋、热淋、劳淋、血淋诸证,比金匮要略更详明而沿用至今。现代高等中医院校中医内科教材全面继承了古代分证论治经验而又有发挥。例如,中医内科讲义二版所述水肿病,分阳水、阴水两大证型,分风水泛滥、水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳不运和肾阳衰弱五个亚型

14、,较古籍分证显然更切实际。近年来,随着大量实践观察和经验总结,将分证论治运用于现代医学各科疾病,也取得良好效果。例如,有的将冠心病心绞痛分为痰凝气郁、血瘀气滞、阳虚寒凝和阴虚阳亢四证;将女性不孕证分为瘀血型、肾虚型和郁热型三证,等等,显然提高了辨治水平。目前对现代医学的许多病种的分证论治,尚未形成共识,处于见仁见智,各有经验的状态。但有一条是应当遵循的,即对某一种疾病来说,应该只有一个分证分型标准,或以病因、或以病机、或以突出的临床表现分证型,总以有利于辨证和治疗为原则。如不以一个标准分证型,容易发生证型类别不清的情况。例如,前述中医内科学讲义(二版关于水肿病的分型,虽较古代有发展,但仍存在由

15、于分型标准不一带来的缺点,其中脾阳不运是据病机分型,而其水湿浸渍则是据病因(或病理产物分型,事实是脾阳不运必然水温浸渍,才发生水肿。由此可见,用二个以上标准对同一疾病分型,其证型容易混淆。分证论治,最适于多因素所致,多脏腑受累,多病机演变的综合性疾病。这类疾病在人群中型别突出,各证型的治疗方向迥异。例如,慢性萎缩性胃炎,常涉及中医的肝、脾、胃诸脏,其病机演变突出表现为气郁、阴虚、血瘀、虚寒等,治疗方向各不相同,以此分型,其证型特征明显,容易辨别,有利于治疗。分证论治的优点也在于此。3.2分期分阶段论治根据疾病的过程不同时期、不同阶段的病机变化特点,进行辨证论治的形式,称为分期分阶段论治,简称分

16、期论治。例如,肺痈分成痈前期、成痈期、溃脓期和慢性期;麻疹分为疹前期、见形期和收没期等。这些疾病不同阶段的病机变化,在人群中有共同的特点,而在同一阶段的证型类别则不明显,因其原始致病动因比较单一的缘故,多属外感热病一类。叶天士创造的卫气营血辨证论治方法,实际就是高度概括外感热病分期论治的范例。有些疾病过程,既有明显的阶段表现,每一阶段又有显著的证型类别,于是分期论治与分证论治结合运用,也是经常出现的。例如,流行性出血热一病,一般分发热期、低血压(休克期、少尿期、多尿期,而在发热期中又分为卫分证、气分证、气血两燔证;低血压期分邪盛正虚证和元气虚脱证;少尿期分热结下焦证、肺热气壅证和邪陷厥阴证;多

17、尿期分肾阳虚证、肾阴虚证等。分期论治的优势是,能抓住疾病传变转归的一般规律,掌握治疗上的主动。例如,麻疹顺证分疹前期、见形期和收没期,各约3 4天。在疹前期宜辛宣透疹,使疹出毒解;见形期宜解毒透疹;收没期宜养阴清化。这是麻疹顺证必经的三个病机演变过程及其论治大法,掌握了这三个过程的分期论治,也就掌握了诊治麻疹的一般规律。若病情演变不循此过程进行,如麻疹不透或出而即没、体温骤降、气急鼻煽等,出现这些征象提示属于麻疹逆证,当及早主动采取措施。3.3方证相对论治方证相对,以方名证,把诊断与治疗融为一体,这是清代柯韵伯所强调和发挥张仲景伤寒论辨证论治的形式。柯韵伯认为,既然张仲景书中有柴胡汤证、桂枝汤

18、证的提法,张仲景必定是以方证为基础进行辨证论治的。据此,他采取以方类证、以方名证、方与证合,不拘六经的方法,把伤寒论一百一十二方,命名为一百一十二个方证,如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、小柴胡汤证、小青龙汤证、白虎汤等,实际上把一个个方证视为一个个独立存在又彼此联系的证候,强调有是证用是方,不必拘泥于何经何病。例如,有壮热、大汗、大烦渴、脉洪大的白虎证,就用白虎汤治疗;有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕的柴胡证,就用小柴胡汤治疗,等等,也不管它是什么病名。“方证相对论治”这种诊治方法,日本学者称为方证相对或方证相对主义,是日本汉方医学在临床上,尤其是在应用仲景方时普遍采用的论治形

19、式,他们的应用特点和中国有所不同。在中国中医界当用仲景方时,一般也是按照方证相对的方式进行的,外感热病与内伤杂病都如此。不过中国中医在方证相对的前提下使用仲景方,还要根据不同的病情略事加减化裁,而日本汉方医学强调原方不动地使用。另外,所谓方证相对,现代实际上也发展成为病证结合论治的一种形式,对此日本汉方医学更为突出,即普遍采用现代医学病名诊断之下,进行方证相对治疗。例如,急性支气管炎,有麻黄汤证、小青龙汤证、越婢加半夏汤证、桂枝加厚朴杏仁汤证、麻杏石甘汤证、小柴胡汤证等;高血压病,有大黄黄连泻心汤证、大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、八味丸证、真武汤证等;急性肠炎,有泻心汤证、五苓散证、理中汤证

20、、葛根汤证、桂枝人参汤证等。由于仲景方证的概括性与确定性很高,无论外感内伤诸病,只要能够对证使用,多能取效。3.4固定加减论治固定一方为基础,据病情加减通治一病,也是现代经常使用的论治形式。这种论治形式常适用于下列两类疾病:一是病因病机单一,病程较短,如疟疾、痢疾等;二是致病因素虽然比较复杂,病程也长,但其基本病机则始终是共同的,如冠心病心绞痛便是一例。冠心病心绞痛虽是多因素所致、多病机变化的疾病,其证候类型也比较明显,但它有一个贯穿始终的共同的基本病机,即气虚血瘀。在此基础上,有的气虚偏气阴虚或阳虚,有的血瘀又夹痰湿或气郁等。所以,临床上既可分证分型论治(各型均需顾及气虚血瘀,也可以针对气虚血瘀用一方固定为基础,再视其偏阴虚、阳虚或夹痰湿、气郁等,加减论治。实践证明,用固定方针对基本病机,再据病情加减论治,针对性更强,效果较好。我们在加减药味时要注意加减药味不宜过多。药物过多,其作用相互抵消,是会影响疗效的。固定方加减论治的优点是,便于总结经验及推广应用。若只用固定方不加减治疗,也能取得一定疗效,但因不能顾及兼夹证,其疗效要差些。应当指出,一个有效的固定方,必须在临床上大量观察、摸索多年才能凝聚而成。综上所述,郭老归纳出的“病证结合”论治的四种形式,并指出