寿险公司理赔调查问题与分析.doc

1、寿险公司理赔调查问题与分析p 山东大学 在职攻读_专业学位 论 论 文 开 题 报 告 及 工 作 计 划 书 学 学 号：_姓 姓 名：_工 工 作 单 位：_学 学 院：_学 学 位 类 别：_学 学 科 领 域：_入 入 学 时 间：_指 指 导 教 师：_山东大学研究生院制 学位论文开题 报告 论文题目 寿险公司理赔调查问题与分析p 选 题 方 式 导师推荐 课 题 类 型 理论研究 本人自选 实务报告 协作单位提供 注：请在后面空格打√ 开题时间：1、研究背景 近些年来，尤其是中国在成功参加 WTO 之后，我国经济持续保持高速开展，人寿保险行业也得到快速开展的时机

2、，形成高速增长的态势，且在国家整体经济需求的作用下，这一态势将继续延续。人寿保险是我国保险行业的重要构成局部，基于国家对整体经济宏观控制之下，人寿保险于国民生活中的功能也愈发显著，其不仅加快了国内经济的繁荣，同时也确保了社会整体的稳定性，使得家庭的幸福与个人身心安康得到一定的保障。随着从事保险行业的企业数量不断增加，市场竞争也愈发剧烈，而开展过程中许多问题也逐渐暴露出来。其中，理赔环节相关问题备受监管部门与消费者关注，而理赔调查又是决定保险公司是否到达理赔条件的标准，逐渐成为人们关注的关键问题。就人寿保险整体行业而言，由于受到企业业务拓展、营销队伍构建以及管理者重视业务、轻视管理等多种因素的共

3、同作用，导致理赔调查工作中存在不同程度的问题亟待解决。而上述问题的存在，可能致使消费者应得的利益受损，对企业将来业务开展与用户维系也形成一定负面影响，对整体行业理赔工作而言，较为不利，甚至存在局部保险公司针对局部案件的调查完全流于形式的现象。就行业内部理赔调查理论角度而言，许多问题并非无法解决，原因在于监视力度缺乏。故而，如何完善人寿保险理赔调查制度，保证理赔调查结果的客观与真实，便成为目前人寿保险企业亟待解决的问题。2 研究目的及意义 2.1 研究的目的 本次研究旨在讨论目前我国人寿保险理赔调查工作中存在的问题，并根据分析p 所得问题，结合前人研究成果与理论经历，提出具有针对性的解决方案，以

4、期为案例企业以及我国其别人寿保险企业理赔工作的开展提供参考意见，确保理赔调查结果的客观与公正，保障企业及消费者的应得利益。2.2 研究的意义 就我国而言，首先行业起步较晚，但处于高速开展的状态，且该状态将继续保持。相比财产险而言，人寿保险在市场认可与售后效劳方面长期受到社会公众的之一。导致该现象出现的主要原因在于理赔效劳方面，特别是理赔调查期间，调查人员于消费者往往就调查结果产生纠纷，造成企业与消费者之间的矛盾。而就国内整体寿险行业信息数据建立来说，相比财产险还有待健全，与国外寿险效劳之间更是有较大的差距。因此，基于寿险行业整体的约束背景下，我国有关学者、行业组织以及在职人员岗位关注该行业将来

5、的开展走向，但关于理赔效劳方面的研究相对较少。不仅如此，寿险公司一直是构成金融机构的关键局部，且专业度较高，非专业人士或是短期关注该问题的人员难以发现该类型企业在整体运行期间存在的内在问题。关于保险行业理赔调查的研究，我国学者多以财产险局部理赔工作作为研究重点，但关于寿险理赔调查的研究很少触及。而从寿险客户效劳角度分析p ，国内研究更倾向于整体理赔效劳方面，鲜有学者关注理赔调查环节。保险公司案件的调查涉及寿险产品所有经营环节 ，包括投保、核保、契约调查以及合规等多个环节。同时，理赔调查工作也同司法机构、医疗机构等社会层面交涉存在关联。此外，理赔调查成效不只是与企业营销业务一线开展关系亲密，且理

6、赔调查工作管控状况可以影响企业 10至 30赔付率，即代表着企业国内将近三成的核赔利润。故而，本文开展关于人寿保险公司理赔调查工作问题及对策研究，具有较高的理论意义。为此，本文将采用文献研究法、案例分析p 法等科学的研究方法，结合案例企业，深化分析p 人寿保险企业理赔调查工作环节存在的问题，并提出对应的解决方案，以期为该类型企业理赔调查工作提供参考建议。3 国内外研究综述 3.1 国外研究综述 风险管理的概念最早可追溯至第一次世界大战之后的德国。20 世纪 30 年代，世界爆发经济大危机之后，美国管理协会提出风险管理这一概念，并倡导各个国家及其企业开展风险管理，并在之后的数年内，通过学术会议或

7、是研究班等不同方式讨论与探究关于风险管理的问题。基于上述背景之下，美国关于风险管理的理论愈渐成熟，也为之后安康保险等业务的开展奠定了良好的根底，使得美国安康保险行业得到稳定的开展，主要表现为如下方面：政府为国民提供更为优惠且覆盖范围更广的保障制度；引进并开场普及团体保险；提出并开展了高额的医疗费用保险。至 20 世纪 50 年代后，美国约有 7700 万人为住院医疗费用保险投资，而 6000 万人为手术费用保险投资。20 世纪 80 年代，西方兴旺国家的保险公司人寿保险业务隐藏的问题开场出现，主要表如今医疗费用与医疗资均呈大幅度增长，而效劳质量有所下降。为此，美国保险公司以商业保险公司为代表，

8、同医疗机构开展合作，构建了管理医疗形式，从多个方面管控医疗机构效劳质量与医疗费用，大幅降减少了理赔过程中的风险，提升效劳程度。其他国家也纷纷构建安康维护组织以强化对理赔风险的管控，而安康维护组织不止是保险人，同时也是医疗效劳的提供者，所以，其不仅需要担负被保险人所支付的医疗效劳费用的补偿责任，还需要为医疗机构提供其所需要的效劳，对整体医疗效劳风险控制而言，相对有利。但现实生活中，医疗效劳市场信息存在不对称性，这就为理赔调查工作增加了难度。Arrow1963年在其发表的文献中提到道德风险，并对道德风险相关概念进展了阐述。其认为，道德风险表示当保险介入医疗工作中，因为委托人与代理人之间存在信息不对

9、称的问题，导致代理人为了保证自身利益实现最大化，而委托人利益受损的情况。Rothschild 与 Stiglitz1976发表了关于保险市场逆向选择的相关理论与研究成果，认为由于保险公司无法鉴别哪些投保人的属于高风险人群，而哪些投保人属于低风险人群，只能通过数据统计得到平均保险费率，并据此确定保险费率。如此一来，局部从事高风险工作或是活动的人倾向于购置人寿保险，而从事相对平安或是低风险行业的人那么不愿意投保，如此一来，保险公司的理赔风险必然高于预期。Pank MV.1968针对人寿保险道德风险程度进展了研究，提出企业需要制定保险免赔额与保险起付额度，以便投保人可以根据实际情况控制医疗费用，借此

10、降低道德风险。EvansR.G1974讨论了基于医疗保险第三方存在的状况下，医务人员与病患在认知度方面的差距，其认为国家需要制定更为强力的管理措施，并构建监管体系，以此限制局部医务人员的诱导行为，确实保证投保人的经济利益不会受损，以科学管控理赔风险。21 世纪之后，计算机技术与网络技术的广泛运用为保险企业管控理赔风险方面提供了方便，国外许多国家关于保险方面的风险管理研究内容也愈发丰富。德国 20_4 年公布了法定医疗保险现代化法，以此为起点开场了法定医疗保险改革工作，以限制增长幅度过快的医疗开支。可见，目前国外关于标准理赔调查制度的研究相对成熟，且已经根本形成合理科学的管理制度，以防止保险企业

11、在理赔调查工作中出现问题。国外关于理赔调查的研究成果可以为我国学者与保险企业管理人员所借鉴。3.2 国内研究综述 上世纪 80 年代，我国保险业务逐渐恢复，1982 年，中国人民保险公司选择上海举办“上海市合作社职工医疗保险”试验点，也代表着我国首个商业医疗保险业务产生。但是，因为我国当时采用工费医疗以及劳保医疗并用的医疗保障方式，所以政府需要担负的医疗费用占比拟大，而个人担负的医疗本钱相对较少，所以对商业保险的需求并不多，这也造成了我国商业保险开展异常缓慢。之后，我国社会保障体制开场改革，并不断深化，1998年，国务院出台了关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定，城镇支公司医疗保险制度改革正

12、式开场，并在全国范围内普及。随着商业保险的不断开展，也根本满足了人民群众不断增加的保险需要，不仅如此，商业保险在加快国民经济开展以及保障社会稳定方面的作用也愈创造显。尽管商业保险开展空间宏大，但由于我国保险行业照旧处于开展阶段，保险公司照旧面临较多的风险与其他企业的压力，尤其是医疗费用以及保险欺诈问题屡屡出现，这也令国内保险企业引起重视。为了防止保险欺诈现象的出现，国内保险企业均采用各类积极的措施，希望构建科学合理的理赔风险控制体系。国内许多学者在对国外研究成果进展梳理之后，也开场结合国内实际情况，讨论如何构建合理科学的理赔风险控制制度。张晶20_2在论我国商业医疗保险的风险及风险控制一文中，

13、阐述了我国商业医疗保险中面临的主要风险，并从国家角度分析p 如何降低我国商业医疗保险分风险，同时从不同开展阶段给予具有针对性的风险控制措施。聂文亮20_4在保险业经营风险控制一文中对保险业经营风险进展了简单的分类，其中便提到理赔调查方面存在的风险，并提出对应的方案予以解决。而在道德风险与保险欺诈方面，我国学者也开展了相关研究，李琳、游贵云20_3论保险业中的道德风险与逆向选择中详细讨论了保险企业如何防止道德风险与逆向选择问题，同时也讨论了企业应如何应对保险欺诈现象。龚永兵20_6在TA 保险股份广西分公司风险管理研究一文中，打破了理赔风险管理与防止保险欺诈的传统思维，而是以整体风险管理为角度，

14、扩展了理赔风险研究额范围，将理赔风险置于安康保险整体业务链之内并加以研究。理赔风险并非仅仅一个工作环节，而是由整体运营过程，如开发、销售、核保等逐渐形成，仅仅是在理赔环节得以表达。综上，我国关于该方面的研究起步较晚，且内容多为界定风险管理范围与前人研究成果的梳理，关于理赔风险管理以及理赔调查期间问题与对策的实证研究较少，特别是关于可以决定是否理赔的寿险理赔调查方面的研究更是稀少。且就研究方式而言，大局部研究文献均采用定性分析p ，而定量研究以及分析p 相对较少，实际调研数量也不多，证明该领域尚且有较多的研究空间，本文研究具有一定理论价值。4 研究思路与方法 4.1 研究思路 首先，本文首先对相

15、关理论内容进展了简要的介绍，为之后论文写作奠定根底。其次，本文选择某企业作为案例，就该案例理赔调查工作开展深化研究，进而分析p 该企业在理赔工作中存在的问题，并映射整体寿险行业。最后，本文根据分析p 所得出的问题，分别提出具有针对新地解决方案，一方面，帮助案例企业健全理赔调查工作制度；另一方面，也为其他寿险公司完善理赔工作制度提供参考，以促进我国寿险行业的整体开展。4.2 研究方法 本次研究主要采用如下两种研究方法：第一，文献研究法。本人在开展课题研究之前，搜集了大量关于寿险公司理赔工作研究的国内外文献。本人在对前人研究成果进展阅读、汇总以及分析p 之后，得出本文写作必要的理论根底，为后续论文

16、的写作提供了理论指导。第二，案例研究法。本文以某寿险公司为案例，深化研究该案例企业在理赔调查工作 方面存在的问题，并提出相应的措施予以解决。同时，案例研究结果也为本文写作的内容提供事实根据与数据支持，以此确保文章的可行性，也证明了本文提出方式的正确性。5 本论文提纲：【摘要】：p 】： ：【关键词】：p 】： ：一、绪论 1.1 研究背景 1.2 研究目的与意义 1.2.1 研究目的 1.2.2 研究意义 1.3 国内外文献综述 1.3.1 国内文献综述 1.3.2 国外文献综述 1.3 研究思路与方法 二、人寿保险理赔调查相关概念 2.1 理赔调查的含义与类别 2.1.1 理赔调查的含义 2

17、.1.2 理赔调查的类别 2.2 理赔调查形成原因 2.2.1 主观原因 2.2.2 客观原因 三、某人寿保险公司理赔调查工作问题分析p 3.1 某人寿保险公司理赔调查管理工作 3.1.1 某人寿保险公司理赔调查管理工作存在的问题 3.1.2 某人寿保险下发公司理赔案件调查原那么 3.1.3 某人寿保险公司理赔调查构造编写 3.2 某人寿保险公司理赔调查岗位管理工作 3.2.1 某人寿保险公司岗位设立现状 3.2.2 二级构造理赔调查岗位设立现状 3.2.3 三级构造理赔调查岗位设立现状 3.3 某人寿保险公司理赔调查外部环境 3.3.1 司法方面 3.3.2 医疗保险机构与社会保险机构 3.

18、3.3 行业协作方面 四、某人寿保险公司理赔调查问题解决措施 4.1 健全企业自身构造与管理制度4.1.1 优化组织构造 4.1.2 健全员工培训与管理制度4.1.3 软件设施的建立与完善 4.2 加快行业全面协作运营形式的落实 4.2.1 合理运用行业现有资 4.2.2 灵敏运用保险行业协会协调机制 4.3 寻求外部有利条件 4.3.1 政府有利政策 4.3.2 寻求与其他企业的合作 4.3.3 借鉴与学习同行业企业 4.3.4 加强媒体宣传 五、某人寿保险公司理赔调查对策保障措施 5.1 建立健全企业规章制度5.1.1 优化企业规章制度5.1.2 确保制度落实 5.2 优化企业硬件设施 5

19、.3 合理运用现行法律法规 5.3.1 深化解读保险法并灵敏运用 5.3.2 深化解读刑法并灵敏运用 5.3.3 积极寻求监管部门的支持 六、结论与展望 6.1 结论 6.2 展望 【参考文献】：p 】： 致谢 6 【参考文献】：p 】： 1Rothschild M, Stiglitz J.Equilibrium in Competitive Insurance Markets: An Essay on the Economics of Imperfect InformationM/ Foundations of Insurance Economics.Springer Netherlands

20、, 1976:629-649.2张晶.论我国商业医疗保险的风险及风险控制D.上海交通大学, 20_2.3聂文亮.保险业经营风险控制D.华中师范大学, 20_4.4李琳, 游桂云.论保险业中的道德风险与逆向选择J.保险研究, 20_3(9):6-8.5龚永兵.TA 保险股份广西分公司风险管理研究D.广西大学, 20_6.6方兴.休闲旅游型美丽乡村开发研究D.福建农林大学, 20_.7袁香香.上海乡村休闲旅游开展创新研究D.上海交通大学, 2022.8王春娟.浅谈寿险理赔效劳满意度提升J.社会科学:引文版, 20_(8):00125-00125.9郭强.北京车险理赔业务的影响因素分析p D.对外经济贸易大学, 20_.10秦真响.苏州市商业医疗保险参与社会医疗保险的现状、赔付状况及对策研究D.苏州大学, 20_.11刘斯雨.寿险公司理赔风险管理研究D.贵州财经大学, 20_.12王益华.寿险公司理赔争议案件简析J.科技经济市场, 20_(11):106-107.13唐文芳.湖南省人寿保险公司理赔回访与质检管理系统设计与实现D.湖南大学, 20_.14王倩文._ 人寿保险公司人身保险理赔效劳管理形式优化研究D.西北大学, 20_.15张懿.寿险公司短期安康险理赔