危重病病人的液体复苏治疗

1、危重病病人的液体复苏治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院     李春盛 顾伟     静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。    低血容量的评估     低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它

2、分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。     1. 病史和体格检查     病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症

3、反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。     2. 血容量的监测     低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。     3. 中心静脉压 

4、;    中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。     4. 肺动脉楔压和心输出量     肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测

5、右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。     用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。     CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性

6、休克并非如此,没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。     5. 组织灌注的测定     如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。     发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是细胞水平

7、的组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途的参数,它在各项技术中创伤最小,也具有吸引力。    液体复苏     1. 液体的种类与特点     晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体,天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。     晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是容易

8、引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。     2. 关于液体复苏时应用胶体和晶体液的争议     这个问题已经争论了30余年。所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏,但对使用哪种溶液仍存在分歧。     在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。但最近的

9、随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。     Berand在老年人休克治疗中发现,晶体液组肺水肿的发生率要大大超过胶体组。在实验性失血性休克治疗调查中发现,晶体不能有效恢复微循环灌注,而胶体液可以。     也有研究者发现,在失血性休克时,应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率,理由是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降,此时,肺水肿发生与否取决于静水压。     最近, 一项对19项随机对照临床研究、共131

10、5例病人的荟萃分析提示,应用胶体补充容量,使病人的死亡绝对风险增加4%。但是,该结果也受到诸多质疑。有研究表明,液体复苏可以导致细胞损伤,包括像林格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反应,而上述效应在天然胶体如血浆和白蛋白中是很少发生的。     3. 快速补液的选择     液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行,确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。     对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量,

11、而不是恢复携氧功能。因此,在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。     生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。     而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。因此,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水肿,如心脏、肺和脑等。 

12、;    4. 白蛋白问题     白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量很重要。     最近,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。Finfer在危重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液体复苏的疗效,在28天内,并未发现两组的死亡率有明显区别。     5. 输血问题   &

13、#160; 危重病病人的血液保护尤为重要,因为其贫血的发生率比一般病人高,诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应持慎重态度,尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时,要树立容量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比例。     输血原则为:限制性输血比开放性输血好,输红细胞比输全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好。     6. 羟乙基淀粉     中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉,经羟乙基化而成,它来自绿色植物是一种环保型血浆代用品。第

14、三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品,但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级(130/0.4),因此降解快,减少了对凝血和肾功能的影响,可用于肾功能不全病人。     有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比,可以快速、较长时间提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。    液体复苏的展望与

15、评价     1. 液体复苏的时机     目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究的热点和难点之一,特别是出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运。     大量有关出血的实验室研究显示,积极的液体复苏增加出血和死亡率;有几项研究显示,增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血,而且大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为,在出血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及

16、内脏血管代偿性收缩,就可以维持重要脏器的临界灌注压。而大量液体复苏会降低存活率。     2. 液体复苏的终点     传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复

17、苏的最终目标。     目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。     3. 理想的复苏液体     将来是否会有一种安全和有效的氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中的作用以及输注的时机尚不清楚。     4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为重要     以往的监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。现提倡早期无创监测,

18、无创监测可以向我们提供一个非常智能化的信息系统。如果在病人进入ICU之前就对其进行早期监测,并进行积极扩容治疗来改善血液动力学指标,则可减少许多不良事件的发生。     在过去的几十年,液体治疗得到了很大发展。在补充血容量和其他体液丢失时,液体的选择和其电解质成分应当是重点考虑的因素。今后,我们在临床实践中将会不断地增加对目标导向液体治疗的认识,我们还需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响,为寻求最好复苏液体和方法而努力。    责任编辑 孙晓庆 有创无创序贯机械通气治疗所致急性呼衰   

19、60;       南京东南大学附属医院危重病医学科郑瑞强等对严重肺部感染导致慢性阻塞性肺病（）急性呼吸衰竭的机械通气患者，以肺部感染控制窗（出窗）为时机，采用有创无创序贯性机械通气治疗，不仅可以缩短机械通气时间和住院时间，也可降低呼吸机相关肺炎（）患病率。（中华急诊医学杂志 ， ）     例在该院住院治疗的严重肺部感染所致急性呼吸衰竭并需要机械通气的患者，被前瞻性随机分为有创无创序贯通气治疗组组，例和常规治疗组例。组立即拔除气管插管，应用口鼻面罩双水平正压模式无创机械通气支持直至脱机。常规组则继续有创

20、机械通气，以压力支持方式脱机。     组和常规组出窗时间无显著差异。组有创机械通气时间±天明显短于常规组±天，。与常规组相比，组总机械通气时间、住院时间和总住院时间均显著缩短 ，患病率显著减少，但两组患者住院病死率无显著差异。    责任编辑 田晓青研究动 危重病医学相关的研究     脓毒症的流行病学     脓毒症及其并发症是危重患者的重要死因。在至年期间，美国脓毒症的发病率每年平均升高，从例万人增至例万人，男性及非白种

21、人发病率略高。真菌感染的脓毒症增加，年以后革兰阳性球菌成为脓毒症的首要致病菌。虽然脓毒症的住院病死率有所降低，但死亡总人数则呈增加趋势。     英国的研究资料表明，年重症脓毒症的发病率为例万人，患者的病死率为，住院病死率为。    呼吸机相关肺炎     输注浓缩红细胞能够影响患者的免疫功能。研究结果显示，输血是呼吸机相关肺炎的独立危险因素比值比为，尤其是晚期 比值比为，且表现出明显的剂量依赖关系 。因此，避免不必要的输血可减少的发生。   &

22、#160; 的诊断一直是困扰临床医师的难题。一项纳入例患者的研究表明，检测肺泡支气管灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体，诊断社区获得性肺炎或的敏感性分别为和，假阳性病例分别为例和例。其准确性优于反应蛋白、前降钙素原、肿瘤坏死因子和白介素。     另一项研究表明，的抗生素疗程从天缩短为天，并不影响患者的预后。但是对于非发酵菌引发的，天的疗程易导致肺炎复发对。    机械通气     年以来，对成人呼吸窘迫综合征患者进行小潮气量通气已被普遍接受。实际上，在年以前，临床医生已经

23、开始减小潮气量，尽管减小的幅度尚不够大。机械通气是支持治疗的重要手段，但仅有的内科住院医师对其接受的机械通气培训表示满意。病例问卷调查结果显示，内科住院医师错误率最高的问题包括：如何选择适当的潮气量、确定患者是否应进行脱机试验以及无创通气的适应证等。    脓毒症的流行病学     脓毒症及其并发症是危重患者的重要死因。在至年期间，美国脓毒症的发病率每年平均升高，从例万人增至例万人，男性及非白种人发病率略高。真菌感染的脓毒症增加，年以后革兰阳性球菌成为脓毒症的首要致病菌。虽然脓毒症的住院病死率有所降低，但死亡总人数则呈增加趋势。     英国的研究资料表明，年重症脓毒症的发病率为例万人，患者的病死率为，住院病死率为。    呼吸机相关肺炎     输注浓缩红细胞能够影响患者的免疫功能。研究结果显示