医疗管理质控标准

1、医疗管理质量控制标准（一）病区科室医疗管理质控标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准一、医疗质量与安全（70 分）1医疗制度管理查相关资料。15缺一项，扣 2.5 分；一项记录不全，扣 2.5 分；未执行相关制度，扣 2.5 分/项次；导致投诉， 扣 5 分/次。2医疗安全自查分 析检查上报情况。5未及时分析并上报，扣 2.5 分/次；未整改落实，扣 2.5 分/项。3“三基”考核现场考核，查阅资 料。10应考者未参加（无原因）或不及格（理论85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，参加考试人员及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5 分/次。

2、4医疗差错、纠纷管 理现场检查或核实 病人反映的情况。20发生医疗差错，未主动上报，扣 2.5 分/次；未登记，扣 2.5 分/次，无讨论及整改，扣 2.5 分/ 次；导致投诉，扣 5 分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5 分/次；未及时汇报，扣 5 分/次。5医疗损害责任根据赔偿额度，结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决 及责任程度20每赔偿 1 万元扣 2.5 分（不足 1 万元的按 1 万元计算）。二、依法执业（20 分）6执业资格与执业 范围现场检查。5无执照执业，扣 5 分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5 分/次；跨科行医，扣 2.5 分/次；擅自更改或增加科室名

3、称，扣2.5 分/次；拒绝执行临时性任务，扣2.5 分/次。7技术规范、常规查阅资料、现场考 核。10无医疗保健技术规范、常规，扣5 分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5 分/次。8法律法规、岗位职 责与核心制度考集中学习、考试、 现场提冋。5无故缺席学习，扣 2.5 分/人次；考试不合格，扣 2.5 分/人次；提问 2 名医务人员不熟悉，扣 2.5 分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5 分/次。核9违反法律法规情节严重者扣20 分。三、患者权益（10 分）10知情同意权管理1、检查医疗文书；2、抽查 2 名医务 人员；3、抽查 2 名患者。5对尊重和维护患者合法权益未掌握

4、，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次。11隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣 2.5 分/次；引起投诉，扣 5 分/次。（二）门诊科室医疗管理质控标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准、医疗质量与安全（70 分）1医疗制度管理查相关资料。15缺一项，扣 2.5 分；一项记录不全，扣 2.5 分；未执行相关制度，扣 2.5 分/项次；导致投诉， 扣 5 分/次。2“三基”考核现场考核，查阅资 料。10应考者未参加（无原因）或不及格（理论85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，参加考试人员及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，

5、扣5 分/次。3医疗安全自查分 析检查上报情况。5未及时分析并上报，扣 2.5 分/次；未整改落实，扣 2.5 分/项。4医疗差错、纠纷管 理现场检查或核实 病人反映的情况。20发生医疗差错，未主动上报，扣 2.5 分/次；未登记，扣 2.5 分/次，无讨论及整改，扣 2.5 分/ 次；导致投诉，扣 5 分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5 分/次；未及时汇报，扣 5 分/次。5医疗损害责任根据赔偿额度，结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决20每赔偿 1 万元（不足 1 万元的按照 1 万元计算）扣 2.5 分。及责任程度、依法执业（20 分）6执业资格与执业 范围现场检查。5无执照执

6、业，扣 5 分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5 分/次；跨科行医，扣 2.5 分/次；擅自更改或增加科室名称，扣5 分/次；拒绝执行临时性任务，扣5 分/次。7技术规范、常规查阅资料、现场考 核。10无医疗保健技术规范、常规，扣5 分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5 分/次。8法律法规、岗位职 责与核心制度考 核集中学习、考试、 现场提冋。5无故缺席学习，扣 2.5 分/人次；考试不合格，扣 2.5 分/人次；提问 2 名医务人员不熟悉，扣 2.5 分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5 分/次。9违反法律法规情节严重者扣20 分。三、患者权益（10 分）10知

7、情同意权管理1、检查医疗文书；2、抽查 2 名医务 人员；3、抽查 2 名患者。5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次。11隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣 2.5 分/次；引起投诉，扣 5 分/次。（二）医技、药剂科室管理质控标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准、医疗质量与安全（70 分）1医疗制度管理查相关资料。5缺一项，扣 2.5 分；一项记录不全，扣 2.5 分；未执行相关制度，扣2.5 分/项次；导致投诉，扣 5 分/次（药剂科因无 3、4 项，此项分值为 20 分）。2安全管理查相关资料。5未及时分析并上报安全自查情

8、况，扣2.5 分/次；安全隐患未及时整改落实，扣2.5 分/项。无安全应急预案，扣 2.5 分/次。3标本管理抽查 3-5 份标本 运送过程。5标本未按照规定运送、收集、保存，扣2.5 分/环节。4危急值报告管理查相关资料。10未履仃危急值报告制度，扣5 分/次。5急诊服务管理检查排班及出报 告时间5不能为急诊提供 24 小时服务，扣 5 分/次；未按照规定出报告，扣2.5 分/次。6医疗差错、纠纷管 理现场检查或核实 病人反映的情况。15发生医疗差错，未主动上报，扣 2.5 分/次；未登记，扣 2.5 分/次；无讨论及整改，扣 2.5 分/ 次；导致投诉，扣 5 分/次。科室未及时接待、妥善

9、处理纠纷，扣 5 分/次；未及时汇报，扣 5 分 /次。7医疗损害责任根据赔偿额度，结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决 及责任程度20每赔偿 1 万元（不足 1 万元的按照 1 万元计算）扣 2.5 分。8“三基”考核现场考核，查阅资 料。5应考者未参加（无原因）或不及格（理论85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，参加考试人员及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5 分/次。、依法执业（20 分）9执业资格与执业 范围现场检查。5无执照执业，扣 2.5 分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣 2.5 分/次；超范围执业，扣 2.5分/次；擅自更

10、改或增加科室名称，扣2.5 分/次；拒绝执行临时性任务，扣5 分/次。10技术规范、常规查阅资料、现场考 核。10无技术规范、常规，扣 5 分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5 分/次。11法律法规、岗位职 责与核心制度考 核集中学习、考试、 现场提冋。5无故缺席学习，扣 2.5 分/人次；考试不合格，扣2.5 分/人次；集中考试不合格者，扣2.5 分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5 分/次。12违反法律法规情节严重者扣20 分。三、患者权益（10 分）13知情同意权管理现场检查。5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次

11、。14隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣 2.5 分/次；引起投诉，扣5 分/次。门诊管理质量控制标准（100分）项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1准时开诊、上岗现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。20门诊医生及医技科室人员未准时开诊、到岗，扣5 分/人次。2设备完好率现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。10设备出现故障未及时报备、保修，影响使用的，每次扣5 分。3门诊秩序现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。10门诊秩序混乱，一诊室超过 3 人，扣 5 分/人次。医技科室未按规定出报告，造成病人不满，扣5分/次。4消锋措施现场检查或根据 病人反映的情况，

12、 经调查属实。15未指定消锋流程，扣 5 分，未及时消锋导致病人投诉，扣10 分/次。5三日确诊率现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。15门急诊患者三日未确诊，并未请上级医师会诊或未收住院，扣5 分/人次。6文明服务现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。15检查发现仪表不端庄，扣 5 分/人次，存在语言不文明，扣 5 分/人次，发现推诿病人现象，扣 5 分/人次。7岗位责任制现场调查。15未经批准无故脱岗，扣 5 分/人次。医保质量管理控制标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1医保管理检查医保政策掌握情况，组织学习医保知识并且有记录；现场考核 查看资料10医保政策

13、不熟悉扣 5 分，无学习记录扣 5 分；落实医保会议传达制度，及时宣传医保政策；5未及时传达会议精神和宣传医保政策扣5 分；2综合服务按规定使用医保招标药品，确保药品编码维护正确；现场考核 查看资料5每发现一例次使用未招标药品或药品编码维护错误扣5 分；因病情需要，参保人员到院外检查或外购医保目录内药 品，必须经医保办审批，费用及时在本院冲销；10每发现一例次未经审批让参保人员到院外检查或外购医保 目录内药品扣 5 分；费用未及时在本院冲销扣 5 分。病情治疗必须使用医保目录外药品或诊疗项目的须告知 参保人员并让其家属签知情同意书；10使用医保目录外药品或诊疗目录，未实行告知义务的，每查实一例

14、扣 5 分；检查死亡报备制度执行情况；5医保患者死亡未及时报医保办扣5 分；3门诊 管理认真核验就医者的社保 IC 卡；现场考核 查看资料10未常规核验社保 IC 卡扣 5 分/次； 冒充他人社保 IC 卡就医 没查实 1例扣 5 分；抽查门诊病历、门诊处方、大处方；10发现一例次不合理用药、超范围用药或超剂量用药扣5 分；，每发现一例次分解处方或机械限制处方扣5 分；4抽查住院病历；现场考核 查看资料10每发现一例次不合理带药 （剂量超 7 天）扣 5 分；每发现一例次不合理检查、治疗扣 5 分；无挂床住院，无虚假住院；5每发现一例挂床住院或虚假住院扣5 分；病案首页资料登记完整；5每发现一

15、例次病案首页资料登记错误扣5 分；住院登记必须人卡相符5每发现一例次人卡不符扣 5 分；5费用住院结算登记及相关资料；现场考核5每发现一例次填报资料不符合要求扣5 分；结算严格执行编码管理规定，禁止套用编码。查看资料5发现一例次不执行编码管理规定或套用编码扣5 分。科研教学管理质量控制标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准、科研管理（10 分）1科研经费开支应按项目经费使用计划和医院有关财务制 度办理，并及时到科教科登记备案；查阅资料5未及时登记备案，扣 5 分/次；违反相关管理规定，扣 5 分/次。2及时上交科研文件材料（如合作协议、检查总结等），并做好科内归档工作。查阅资料5未能

16、及时上交材料，扣 5 分/次。、论文管理（10 分）1避免论文一稿多投合重复发表；查阅资料5发现论文一稿多投或重复发表,扣5 分/次；2杜绝抄袭、剽窃他人作品。查阅资料5发现抄袭、剽窃他人作品扣5 分/次。三、教学管理（39 分）（一） 理论授课101教研室主任根据承担课程，组织教研室成员制定教学大 纲、教学计划；查阅资料无课程教学大纲、教学计划，教研室主任扣300 兀，教研室教学秘书扣 200 元；2教研室有集体教务活动时间，如集体、教学内容讨论等；查阅资料 现场检杳检查会议纪录，每学期不少于两次，少于两次扣教研室主任 200兀，教研室教学秘书扣 200 兀；3承担授课任务的教师应在规定时间

17、内认真备课，完成教 案、讲义等；查阅资料5未能按时完成教案、讲义等，扣5 分/次；4教研室组织教师完成试卷的出题、批阅工作；查阅资料2试卷的题量、题型符合医学院校要求，试卷批阅无错漏误判，右发现一份，扣 2 分；5逐步健全教学档案；查阅资料3以学期为单位，整理教学大纲、教案、讲义、试卷、成绩分析总结等资料，资料不完整扣 3 分；（二）课间见习51根据理论授课教学进度，制定见习安排计划；查阅资料无见习安排计划，教研室主任扣 300 兀，教研室教学秘书扣 200 元；2临床科室积极配合教研室收集病例、病种、病况资料， 进行现场教学；现场检查5无积极配合，扣 5 分/次；（三） 毕业实习带教91科室

18、接到实习带教任务后，落实带教老师；现场检查2未指定专人带教，扣 2 分/次；2实习生到达岗位后，科主任指定专人结合实习带教大纲， 针对科室业务开展岗前教育，介绍本科室临床工作内容、 诊疗规范及教学安排；查阅资料 现场检查2岗前教育未做记录扣 2 分/次；3实习生出科前，科室组成考核组对学生诊疗技术操作、 病历书写等进行临床考核；查阅资料现场检杳5科教秘书汇总出科考核表或试卷，无材料存档扣5 分；（四） 教学管理补充项目151各临床科室指定教学秘书，专人负责教学任务的组织落 实；现场检查5未指派专人，扣 5 分；2临床医务人员需承担一定的教学任务；现场检查10拒绝教学任务安排，扣 10 分；3教

19、师授课期间无教学事故，如迟到、早退、未按既定的 教学进度安排授课等。现场检查发生一起教学事故，当事人扣300 兀，教研室主任扣 200 兀，教研室教学秘书扣 100 兀。四、业务学习（4 分）1按时参加院内外举办的各项业务学习；查阅资料现场检杳2凡要求参加的人员无故缺席，扣 2 分/人次；2科内业务学习每月1 次。查阅资料现场检杳2查看科室年度业务学习计划及签到资料，少一次扣2 分。五、会议室、教室使用管理（6 分）1使用会议室、教室的科室，需提前在科教科备案，同时指 定专人负责教室的使用；查阅资料 现场检杳2未在科教科登记使用记录扣 2 分/次；2会议室、教室使用需严格按照仪器设备使用说明操

20、作；查阅资料 现场检杳2未按照说明操作损坏仪器，扣2 分/次，并折价赔偿；3爱护会议室、教室内的公共财物，离开前切断电源、关闭 门窗，保持教室清洁。现场检查2发现财务人为损坏，扣使用教室2 分，并折价赔偿；未切断电源、关闭门窗、做好卫生清洁，扣使用教室2 分。七、登记备案项目（16 分）1医药技外出学习的人员，需在科内登记备案；查阅资料3遗漏未登记备案，扣 3 分/人次；2入科实习的学生，需在科内登记备案；查阅资料3遗漏未登记备案，扣 3 分/人次；3医药科技人员所发表论文，需在科内登记备案；查阅资料3遗漏未登记备案，扣 3 分/篇；4各级各类立项科研课题，需在科内登记备案；查阅资料3遗漏未登

21、记备案，扣 3 分/项；5外出学习进修人员，返院后需在一个月内到科教科登记备 案。查阅资料5遗漏未登记备案，扣 4 分/人次。质控管理质量控制标准（一）本标准适用于临床非手术科室：儿科项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1科室质 控管理1.抽取专家进行质量检查。查阅资料现场提问5专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2 分，年终不能评优；2.按质控要求开展科室质控工作。1. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2 分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2 分。3. 整改效果不明显，扣 1 分。4. 未建立质量与女全指标体系，扣1 分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室

22、常用指标完成情况， 视掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1 分。2诊疗指 南与临 床路径检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径 等执行情况。查阅资料15违反相关规定，每处扣 1 分。3医疗质 量重点 监测指医疗质量重点监测指标：1. 病床使用率90%2. 病床周转次数19 次/年查阅资料5指标不合格，每项扣 1 分。标3. 出入院诊断符合率95%4. 其他医疗质量重点监测指标详见质控科公告4病历质量1门诊病历质量评疋：(1)随机抽查门诊病历质量。(2 )专项检查 1-2 个病历质控点，并随机抽查 已检查过的质控点整改情况。(3)门诊病历质量评定标准详见指控报告。查阅

23、资料251. 乙级病历，每份扣 3 分。2. 丙级病历，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情况视情节轻重扣1-3 分。4. 未按要求落实整改，每处扣1 分。2.运行病历质量评定：(1)随机抽查运行病历质量。(2 )转向检查 1-2 个病历质控点，并随机抽查 已检查过的质控点整改情况。(3)运行病历质量检查标准详见质控科报告。1. 重大缺陷，每项扣 1 分。2.般缺陷，母两项扣 1 分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛实，每处扣1 分。3.归档病历质量评定：(1)随机抽查归档病历质量。(2 )专项检查 1-2 个病历质控点，并随机抽查 已检查过的质控点整改情况

24、。(3) 科主任、主任医师 /副主任医师、主治医 师、住院医师分别按 10% 20% 30% 40%承担 责任。(4) 归档病历书写规范详见质控简报。1. 乙级病历，每份扣 3 分。2. 丙级病历，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-3 分。4. 未按要求洛实整改，每处扣1 分。5病案管理1.病历回收：（1）出院病历在办理出院结算手续后由病案室在 24 小时内收回。（2）死亡病历在办理出院结算手续后七天内收回。查阅资料15病案未能按时收至病案至，每份扣2 分。2.病案归档：出院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可 在七日内到病案室补签。病案室每日统计并如 实上报未归档病历信

25、息。1. 未按时归档，每份扣 1 分。2. 未整改者，累计扣分。3.病案借阅：借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需 要的病案借阅时限为 2 周，科研病案借阅时限 为一个月。每超过归还期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡 改及泄露病人隐私。1. 病案丢失或毁损，每份扣10 分，并责令限期重写。2. 病案缺页或漏签字，每处扣2 分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3 分。4. 因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3 分。6药事管理1.处方书写：检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导

26、原则等执行情况。查阅资料 现场检查151. 处方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 处方专项检查中，违反要求开具处方、 用药医嘱，每项扣 1 分。2.病区备用周转药品：各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药 品、急救药品等）管理均按相应的管理制度执 行。不符合相应管理制度，每处扣2 分。3.药品不良反应：病区每护理单元应按时上报药品不良反应。每少一例，扣 2 分。4.检查药品质量。发现药品过期、变质，每例扣1 分。7申请单 书写质 量1. 抽查各类申请单书写情况。2. 各类申请单书写规范详见质控简报。查阅资料101. 书写不规范，每份扣 2 分。2. 其他不符合规范的情况，视情节轻重

27、扣1-2 分。8检验项 目床边 比对进行实验室间同类项目的比对互认。查阅资料21. 未按要求进行，每两例扣1 分。2. 在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣 1 分。9合理用 血管理1. 输血相关医疗文书的书写应符合规范。2. 输血适应症合格率 100%查阅资料81. 重大缺陷，每项扣 2 分。2.般缺陷，母项扣 1 分。3. 输血适应症合格率每降低 1%扣 1 分。质控管理质量控制标准（二）本标准适用于临床手术科室：妇科、产科项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1科室质 控管理1.抽取专家进行质量检查。查阅资料现场提问5专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2 分，

28、年终不能评优；2.按质控要求开展科室质控工作。1. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2 分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2 分。3. 整改效果不明显，扣 1 分。4. 未建立质量与女全指标体系，扣1 分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况， 视掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1 分。2诊疗指 南与临 床路径检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径 等执行情况。查阅资料13违反相关规定，每处扣 1 分。3医疗质 量重点 监测指 标医疗质量重点监测指标：1. 病床使用率90%2. 病床周转次数19 次/年3. 择期手术患者术前平均

29、住院日w3 天4. 出入院诊断符合率95%5. 手术前后诊断符合率95%6临床主要诊断、病理诊断符合率60%7.其他医疗质量重点监测指标详见质控科公告查阅资料5指标不合格，每项扣 1 分。4病历质量1门诊病历质量评疋：(1)随机抽查门诊病历质量。(2 )专项检查 1-2 个病历质控点，并随机抽查 已检查过的质控点整改情况。(3)门诊病历质量评定标准详见指控报告。查阅资料221. 乙级病历，每份扣 3 分。2. 丙级病历，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情况视情节轻重扣1-3 分。4. 未按要求落实整改，每处扣1 分。2.运行病历质量评定：（1）随机抽查运行病历质量。（2 ）转向检查 1-2

30、个病历质控点，并随机抽查 已检查过的质控点整改情况。（3）运行病历质量检查标准详见质控科报告。1. 重大缺陷，每项扣 1 分。2.般缺陷，母两项扣 1 分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛实，每处扣1 分。3.归档病历质量评定：（1）随机抽查归档病历质量。（2 ）专项检查 1-2 个病历质控点，并随机抽查 已检查过的质控点整改情况。（3）科主任、主任医师 /副主任医师、主治医师、住院医师分别按 10% 20% 30% 40%承担 责任。（4 ）归档病历书写规范详见质控科公告。1. 乙级病历，每份扣 3 分。2. 丙级病历，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情

31、况，视情节轻重扣1-3 分。4. 未按要求洛实整改，每处扣1 分。4.电子病历书写规范：（1）根据电子病历运行情况不断更新电子病历质控点。（2）电子病历质控点详见质控科公告。1. 电子病历与纸质病历不一致，每处扣2 分。2. 不积极配合、影响电子病历推进工作，视情节轻重扣科室3-7分。5病案管理1.病历回收：（1）出院病历在办理出院结算手续后由病案室在 24 小时内收回。（2）死亡病历在办理出院结算手续后七天内收回。查阅资料15病案未能按时收至病案至，每份扣2 分。2.病案归档：出院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可 在七日内道病案室补签。病案室每日统计并如 实上报未归档病历信息。1. 未按

32、时归档，每份扣 1 分。2. 未整改者，累计扣分。3.病案借阅：借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需 要的病案借阅实现为 2 周，科研病案借阅时限 为一个月。每超过归还期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡 改及泄露病人隐私。1. 病案丢失或毁损，每份扣10 分，并责令限期重写。2. 病案缺页或漏签字，每处扣2 分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3 分。4. 因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3 分。6药事管理1.处方书写：检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等执行情况

33、。查阅资料 现场检查101. 处方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 处方专项检查中，违反要求开具处方、 用药医嘱，每项扣 1 分。2.病区备用周转药品：各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药 品、急救药品等）管理均按相应的管理制度执 行。不符合相应管理制度，每处扣2 分。3.药品不良反应：病区每护理单元应按时上报药品不良反应。每少一例，扣 2 分。4.检查药品质量。发现药品过期、变质，每例扣1 分。7申请单 书写质 量1. 抽查各类申请单书写情况。2. 各类申请单书写规范详见质控简报。查阅资料101. 书写不规范，每份扣 2 分。2. 其他不符合规范的情况，视情节轻重扣1-2 分。

34、8检验项 目床边 比对进行实验室间同类项目的比对互认。查阅资料21. 未按要求进行，每两例扣1 分。2. 在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣 1 分。9合理用 血管理1. 输血相关医疗文书的书写应符合规范。2. 输血适应症合格率 100%查阅资料81. 重大缺陷，每项扣 2 分。2.般缺陷，母项扣 1 分。3. 输血适应症合格率每降低 1%扣 1 分。10围手术 期管理1.完成病人的手术前评估与术前各项准备后， 方可下达择期手术与介入医嘱。2.手术的全过程情况和术后注意事项应及时、 准确地记录在病历中。3.手术的离体组织必须做病理学检查，明确术 后诊断。查阅资料现场提问10不符

35、合要求，每处扣 2 分。质控管理质量控制标准（三）本标准适用于：麻醉科项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1科室质 控管理1.抽取专家进行质量检查。查阅资料现场提问5专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2 分，年终不能评优；2.按质控要求开展科室质控工作。1. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2 分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2 分。3. 整改效果不明显，扣 1 分。4. 未建立质量与女全指标体系，扣1 分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况， 视掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1 分。2诊疗指 南与临 床路径

36、检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径 等执行情况。查阅资料10违反相关规定，每处扣 1 分。3重点监 测指标麻醉死亡率w0.02%查阅资料13发生麻醉死亡，每例扣 5 分。4病历质量1.运行病历质量评定：(1)随机抽查运行病历质量。(2 )转向检查 1-2 个病历质控点，并随机抽查 已检查过的质控点整改情况。(3)运行病历质量检查标准详见质控科报告。查阅资料131. 重大缺陷，每项扣 1 分。2.般缺陷，母两项扣 1 分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛实，每处扣1 分。2.归档病历质量评定：(1)随机抽查归档病历质量。(2 )专项检查 1-2 个病历质

37、控点，并随机抽查 已检查过的质控点整改情况。(3)科主任、主任医师 /副主任医师、主治医 师、住院医师分别按 10% 20% 30% 40%承担 责任。(4 )归档病历书写规范详见质控科公告。1. 乙级病历，每份扣 3 分。2. 丙级病历，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-3 分。4. 未按要求洛实整改，每处扣1 分。3.电子病历书写规范：(1)根据电子病历运行情况不断更新电子病历 质控点。(2) 电子病历质控点详见质控科公告。1. 电子病历与纸质病历不一致，每处扣2 分。2. 不积极配合、影响电子病历推进工作，视情节轻重扣科室3-7分。5病案管理1.病历回收：（1）出院

38、病历在办理出院结算手续后由病案室在 24 小时内收回。（2）死亡病历在办理出院结算手续后七天内收回。查阅资料10病案未能按时收至病案至，每份扣2 分。2.病案归档：出院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可 在七日内道病案室补签。病案室每日统计并如 实上报未归档病历信息。1. 未按时归档，每份扣 1 分。2. 未整改者，累计扣分。3.病案借阅：借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需 要的病案借阅实现为 2 周，科研病案借阅时限 为一个月。每超过归还期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡 改及泄露病人隐私。1. 病案丢失或毁损，每份扣10 分，并责令限期重写

39、。2. 病案缺页或漏签字，每处扣2 分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3 分。4. 因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3 分。6药事管理1.处方书写：检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等执行情况。查阅资料 现场检查81. 处方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 处方专项检查中，违反要求开具处方、 用药医嘱，每项扣 1 分。2.病区备用周转药品：各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药 品、急救药品等）管理均按相应的管理制度执 行。不符合相应管理制度，每处扣2 分。3.药品不良反应：病区每护理单元应按时

40、上报药品不良反应。每少一例，扣 2 分。4.检查药品质量。发现药品过期、变质，每例扣1 分。7合理用 血管理1. 输血相关文书的书写应符合规范。2. 输血适应症合格率 100%查阅资料71. 重大缺陷，每项扣 2 分。2.般缺陷，母项扣 1 分。3. 输血适应症合格率每降低 1%扣 1 分。8检验项 目床边 比对进行实验室间同类项目的比对互认。查阅资料21. 未按要求进行，每两例扣1 分。2. 在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣 1 分。9麻醉质 量管理1.麻醉前管理：（1）由具有资质的人员开展麻醉前评估、麻醉 诱导前再评估。（2）每位病人都应有麻醉计划或方案和麻醉风险评估记录

41、。（3）与病人、家属或病人授权委托人讨论该麻 醉风险、麻醉优点及其他可能的选择，并记录 于麻醉记录单上。查阅资料现场提问30不符合要求，每项扣 2 分。2.麻醉中管理：（1）实施的麻醉操作全过程必须记录于麻醉记录单中。（2）麻醉中实施的麻醉方法变更有明确的理 由，并获得上级医师的指导和同意。（3）麻醉记录单中完整的信息监测记录连贯无中断、无涂改。3.麻醉后管理：（1）由麻醉医师和麻醉护士对麻醉后病人的状态实施全程观察、监测、记录。（2）术后 24 小时后有麻醉师的随访记录。10手术安 全管理手术安全管理：按要求执行手术安全核查表与 手术风险评估。查阅资料现场提问10不符合要求，每处扣 2 分。

42、质控管理质量控制标准（四）本标准适用于：超声医学科、心电图项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1抽取专豕进行质量检查。查阅资料2专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2 分，年终不能评优。2按质控要求开展科室质控工作。查阅资料81. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2 分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2 分。3. 整改效果不明显，扣 1 分。4. 未建立质量与安全指标体系，扣1 分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况， 视掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1 分。3检查技术操作规程等执仃情况。查阅资料10违反相关规定

43、，每处扣 1 分。4影像资料符合申请单的单项要求。查阅资料10不符合要求，每份扣 5 分。5协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。查阅资料101. 未如实记录，每份扣 2 分。2. 未按时上报，每份扣 4 分。6诊断准确，报告单书写规范。常见病、多发病诊断符合率 要求达到 80%A 上。查阅资料201. 不准确，每份扣 3 分。2. 书写不规范，每份扣 3 分。7建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者签名。查阅资料151. 未建立并落实审核制度，扣5 分。2. 缺审核者签名，每份扣 3 分。8超声检查图像要求清晰，阳性表现应留图、标记清晰。查阅资料15图像不清晰，每份扣 5 分

44、。9规范影像资料的保管，建立图文工作站，便于调阅。查阅资料 现场检杳101保管不规范，扣 3 分。2.不能随时调阅，每次扣 3 分。质控管理质量控制标准（五）本标准适用于：放射科项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1抽取专豕进行质量检查。查阅资料2专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2 分，年终不能评优。2按质控要求开展科室质控工作。查阅资料81. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2 分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2 分。3. 整改效果不明显，扣 1 分。4. 未建立质量与女全指标体系，扣1 分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况， 视掌

45、握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1 分。3检查技术操作规程等执仃情况。查阅资料10违反相关规定，每处扣 1 分。4医学影像资料符合申请单的单项要求。查阅资料10不符合要求，每份扣 5 分。5协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。查阅资料101.未如实记录，每份扣 2 分。2.未按时上报，每份扣 4 分。6诊断准确，报告单书写规范。查阅资料201. 不准确，每份扣 3 分。2. 书写不规范，每份扣 3 分。7建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者签名。查阅资料151. 未建立并落实审核制度，扣5 分。2. 缺审核者签名，每份扣 3 分。8摄片的优良率（优

46、级片 50%良级片40%废片W2%）查阅资料15摄片的优良率低于 90%每降低 5%扣 5 分。9规范影像资料的保管，便于调阅。查阅资料 现场检杳101保管不规范，扣 3 分。2.不能随时调阅，每次扣 3 分。质控管理质量控制标准（六）本标准适用于：输血科项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1抽取专豕进行质量检查。查阅资料2专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2 分，年终不能评优。2按质控要求开展科室质控工作。查阅资料81. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2 分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2 分。3. 整改效果不明显，扣 1 分。4. 未建立质量与女全指标体系

47、，扣1 分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况， 视掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1 分。3检查技术操作规程等执仃情况。查阅资料10违反相关规定，每处扣 1 分。4按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评，并符合要求查阅资料81. 未参加至间质评，母缺一项扣5 分。2. 参加质评专业组成绩不合格，每项扣4 分。5开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录。查阅资料71. 室内质控每缺一项扣 5 分。2. 出现失控未及时处理，每项扣3 分。3. 记录不完整，每项扣 1 分。6协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。查阅资料51

48、. 未如实记录，每份扣 2 分。2. 未按时上报，每份扣 4 分。7报告单书写规范。查阅资料10书写不规范，每份扣 2 分。8科内 POCT 项目均应开展室内质控，并参加室间质评。查阅资料51. 未开展，每项扣 5 分。2. 未对超出允许范围的项目及时进行校准，每项扣4 分。9根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周血量的50%）,满足临床需要。查阅资料10查实际库存血情况，不符合要求扣10 分。10合理用血率。查阅资料10每降低 1%扣 5 分。11积极开展成分输血，成分输血率95%查阅资料5每降低 1%扣 5 分。12开展输血不良反应监测。查阅资料10查输血不良反应监测汇报单，每缺一例，扣3 分。13疋期对手术科至用血情况进仃评价，