内蒙古医学院附属医院贫困孤儿医疗手术费资助申请书_第1页
内蒙古医学院附属医院贫困孤儿医疗手术费资助申请书_第2页
内蒙古医学院附属医院贫困孤儿医疗手术费资助申请书_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、内蒙古医学院附属医院“贫困孤儿”医疗手术费资助申请书编号（内蒙古医学院附属医院填写）： 申请人（病员）姓名性别出生年月年 月 日体重KG公斤身份证号码（病员或监护人） 家庭平均收入住址联系电话和方式监护人姓名与申请人关系联系电话和方式如何知道这免费手术资助信息？请以对勾表示（）报纸/电视广播/电子网站 （）县/乡/村医院卫生院门诊（那家医院、卫生院？）（）内蒙古医学院附属医院门诊 （）村里其他人告知（）村里有其他人申请后已手术，然后知道 （）其他，请注明：（）民政单位地区县级以上原因初诊疾病种类（初诊报告附件可附后）：医师签名： （ 年 月 日）家庭状况（申请资助理由）：（附件可附后）申请人/

2、监护人填报及提供的资料为真实及无虚假事实，做存在任何虚假或隐瞒的，应承担相应的法律责任。病员近照1） 请具体说明家庭人口及相关劳动能力；2）如因亲人长期患病以致影响长远家庭经济贫困，没能力支付申请人医疗费用，请具体申报亲人所患疾病或/及健康状况，请具体描述。以免耽误审批周期。申请人签名： （ 年 月 日） 监护人签名： （ 年 月 日）农村乡（镇）、城镇见到办事处或行政机构出具的家庭经济状况及意见（证明文件可以附后）：签名及单位印章： （ 年 月 日）内蒙古医学院附属医院意见：疾病诊断及外科治疗理由医师签名： （ 年 月 日）内蒙古医学院附属医院根据申请人和监护人提供的全部申请资料，作为确认病员家庭经济状况符合资助范围并推荐：签名及单位印章： （ 年 月 日）申请书须抄送嘉里集团郭氏基金会；申请材料最终呈交内蒙古医学院附属医院由嘉里集团郭氏基金会填写意见：内蒙古医学院附属医院“贫困孤儿”医疗手术费资助申请书患儿监护人的身份证明或户口证明粘贴处 孤儿证明粘贴处/贫困儿证明粘贴处申请书须抄送嘉里集团

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论