中医内科护理病历

1、中医内科护理病历姓名：张宇入学时间：2012 秋 学号：一般资料科别： 消化内科姓名： 吴波 民族： 汉 籍贯： 北京 病房：5 性别：男婚姻：已婚床号： 18 年龄： 45 信仰：无住院号： 33391 职业：个体户 文化程度：大专病历记录日期医疗诊断：胃脘痛，便血入院日期：入院方式：扶行可靠程度：可靠主管医生：罗红病历叙述者：本人及家属二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1 主诉：胃脘痛2 年近 2 天疼痛不止，伴便血。2 现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧，恶心欲便，排柏油样便约 350ml,当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力

2、、 语言 低微， 四肢不温，胃痛不止。（二）既往身体状况1 既往病史：胃脘痛2 年，时好时坏2个人史：无3 家族史：无4 过敏史：无5嗜好：喜食辛辣、酒（三）现在身体状况1 主诉：近2 天疼痛不止伴便血2 饮食：纳呆3 睡眠：差4排泄：大便：柏油样便5自理程度：不能自理小便：正常（四）心理社会状况1 精神状态：倦怠2对疾病、健康的认识和理解：无3对学习、工作、生活等心理应激反应：一般（五）身体评估：健康状况差（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）： T： , P： 96次/分,R: 23 次/ 分，BR 100/65mmHg 体重：60Kg三目前主要治疗1 、遵医嘱给予止痛，止血药物。

3、2、针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。3、用银花甘草水漱口每日3 次。 四护理计划1 、舒适的改变与疼痛，进食有关护理措施：（ 1）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。（ 2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。（3） 记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。（ 4）针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。评价结果：病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼 痛。2、焦虑与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关护理措施：（ 1）耐心细致向病人介绍病区环境。（ 2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。（ 3）向患者介绍发病原因及预后情况

4、。评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。3、四肢不温与脾阳虚气血两亏有关护理措施：（ 1）室内保持温暖，足部放置热水袋。（ 2）加盖衣被，防止着凉。护理评价：患者四肢已转温。4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。护理措施：（ 1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。（ 2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。（ 3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。护理评价：目标完全实现。5、健脾益气饮食的需要与纳少，脾失健运有关护理措施： （ 1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。（ 2） 忌食生冷、油腻、 辛辣刺激之食物。护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出血。五、出院指导（ 1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。（ 2）情志调节：勿恼怒，不急躁。（ 3）易进清淡，易消