孕产妇死亡调查报告附卷

1、a 是（家人是否同意：是否）b 否孕产妇死亡调查报告附卷姓名_住址_ 省（自治区、直辖市） _ 区县调查对象：死亡者家属或知情者1 该孕产妇孕期情况：（可多项选择）a 是否合并内外科疾病（是否）如是，注明疾病 _。b是否伴发病理产科（是否）如是，注明疾病 _。c是否为高危妊娠（是否）2 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗:该孕产妇是否配合医生治疗：a 是 b 否治疗效果：a 好转 b 减轻 c 无变化 d 加重3.该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：a 是（注明疾病）b否医生是否建议及早终止妊娠：a 是 b 否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）a 非常想要

2、小孩，宁愿冒风险b 医生言过其实，不相信c 已经太晚了d 其他（注明 ）4该产妇分娩后 42 天内出现过异常情况吗？a 有 b 无（如有，注明疾病）5发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?（可多项选择）a 是（村医乡卫生院医生 县级医院医生 省级医院医生）b 否a 是（家人是否同意：是否）b 否6 医生是否劝其住院或转院治疗：7如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?（单项选择）a 害怕离开家b 没有用处，她快死了c 担心费用，付不起d 担心医疗服务，不知道是否有帮助e 因计划外生育，不敢去医院f 路途远，无交通工具g 没想到病情那么严重，未引起重视h 听信所谓有经验人的“指教”i 其他

3、_ （请注明）&从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有 _天_小时9 如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有 _ 天_小时xx .为什么在家里分娩 ?（单项选择）a 无钱去医院（或想省钱）b 这里都是在家里分娩，自己人处理c 到最近乡卫生院太远d 缺少交通工具e 因计划外生育，不敢去医院f 分娩太快，来不及去医院xx .在家里分娩，请谁接生的 ?（单项选择）a 医院医生（乡县市省）b 村接生员c 其他曾接过生的人d 家人e 自己xx .该村接生员已接生 _年；取得接生许可证 _ 年xx 当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？a 是 b 否转诊或入院经过xx.该

4、孕产妇在诊治过程中是否转过院：a 是 b 否 如是，共转过次xx 从家到转诊医院或就诊医院路程 _ 公里；找交通工具用 _小时_ 分钟找到？用什么交通工具：a 汽车 b 拖拉机 c 摩托车 d 自行车 e 牛拉车 f 担架 g 其他 从家到转诊或就诊医院路途花小时_分钟xx .为什么转院？a 原就诊医院（乡级 县级）无产科医生b 虽有产科医生，但病情太重，处理不下来c 原就诊医院（乡级 县级）无血源，在该孕产妇到院后I 小时内也不能组织血源d 该孕产妇需（剖宫产 子宫切除宫外孕 外科）手术治疗，原就诊医院（乡级县级）不具备手术设施及技术e 原就诊医院（乡级 县级）缺少必需的药品及器械xx原就诊

5、医院如不能处治，是否让其及时转院：a 是 b 否在第一就诊医院停留 _ 小时_分钟，转院途中用 _ 小时_分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留 _小时_分钟，第二次转院途中用 _小时_分钟xx 转院前该孕产妇血压 _ 脉搏_ 呼吸_病情：a 轻 b 中 c 重调查对象：负责诊治的医生或查阅病历xx 该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a 发作前 b 发作后20.转入最后的医院时，该孕产妇血压 _ 脉搏_ 呼吸_21 待产期间是否得到医生的监护：a 是 b 否；有无待产记录： a 有 b 无22.该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是 b 否咅廿宫产指征_ _该院有无足够的技术或经验实施手

6、术：a 有 b 无手术是否及时：a 是 b 否该院平均每年做剖宫产手术 _ 例23. 该医院处理产科大出血，能否提供血源：a 能（该失血孕产妇是否得到及时输血：是否）b 不能如不能，有无交通工具在 I 小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构： a 有 b 无24. 该孕产妇分娩或手术后 24 小时内是否得到医护人员的严密监护：a 是 b 否25. 医院对该孕产妇的诊断是否正确？a 是 b 否处理是否正确：a 是 b 否处理是否及时：a 是 b 否26. 你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）a _b _c _27. 如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）a 医

7、生告之无治愈希望b 自认为无治愈希望c 无钱d 医院拒绝治疗28 调查结论（省级专家评审意见）决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据_交通的延误：a 是 b 否；如是，依据 _医疗处理的延误： a 是 b 否； 如是，依据 _医疗处理延误为：a 村级接生员（可多项选择） b 乡卫生院c 县级医院d 省级医院e 计划生育指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据 _填写说明、填写的注意事项及要求:1孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充，这两个报告卡须在孕产妇 死亡调查时同时填写。2 两个报告卡均要求区县级或以上的医师填写。3 孕产妇死亡调查报告附卷和孕产妇死亡报告卡均应由省级专家评审

8、后，报全国妇幼 卫生监测办公室。孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由省级专家完成。4填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。5如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。如对在医院分娩 的孕产妇可跳过附卷中的第 XX、xx、xx、XX 等项目。6如某项目后有括号，请在括号内再选择。二、孕产妇死亡调查报告附卷具体项目填写说明1 病理产科：自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎 盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。2.高危妊娠：按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。3接生员：经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训，取得了当地卫生行政部门颁发 的接生许可证。4待产监护：自分娩发作到胎儿娩出期间，医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的 观察和治疗。5第 26 条：由调查医师根据该死亡病例的全面调查情况进行简要总结。6就诊延误：该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊的决定太晚或根本没有就医愿 望而使病情延误，失去治疗时机。7交通延误：该孕产妇或家属做出了请医生或到医院就诊的决定，如及时治疗，应该 有机会治愈。但因路途遥远或无交通工具或因寻找交通工具而使病情加重，失去治疗时机。&医疗处