如何合理应用抗菌药物—赵红卫

1、河南省人民医院药学部河南省人民医院药学部 赵红卫赵红卫如何合理应用抗菌药物如何合理应用抗菌药物(一一)抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则(二二)抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验(三三)抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用(四四)抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗(五五)抗菌药的投药法抗菌药的投药法(六六)不同生理情况抗菌药物的应用不同生理情况抗菌药物的应用(七七)不同病理情况抗菌药物的应用不同病理情况抗菌药物的应用抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌

2、药物是临床最广泛应用的药细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一物之一目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多余种，抗菌药过多使用及滥用普遍使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的者平均占床位数的57(个别高达个别高达97)，联合用抗菌，联合用抗菌药者占药者占41国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达外科患者手术

3、前预防用抗菌药者达95前前 言言不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约20万例死于药物不良万例死于药物不良反应，其中反应，其中40系滥用造成系滥用造成我国每年约我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计年统计 我国仅不合理应用第三代头孢我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费菌素每年浪费RMB7亿亿尽早确

4、立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者等患者( (一一) )抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药

5、物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施综合性治疗措施( (一一) )抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则( (二二) )药物敏感试验药物敏感试验琼脂扩散法琼脂扩散法(纸片法，纸片法，Kirby-bauer)测测抑菌圈大小画分抑菌圈大小画分S,I,R稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法稀释法E测定法测定法(Epsilometer te

6、st)测测MIC值值 判断标准：通常根据判断标准：通常根据NCCLS判断结果判断结果4. 自动化药敏测自动化药敏测MICATB系统，系统，Vitek系统，系统，Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性监等，不宜用于细菌耐药性监测测药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超常规剂量时的平均血浓度超过过MIC的的5倍以上，用常规剂量通常有效倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等常规剂量时的平均血浓度等于或略高于于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)

7、药物的药物的MIC高于其常规剂量时的高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效血浓度，通常治疗无效( (三三) )抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染内科内科( (及儿科及儿科) )预防用药原则预防用药原则预防一、二种特殊细

8、菌引起感染时可能有相当预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的预防常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能有者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验

9、治疗及早给予经验治疗内科内科( (儿科儿科) )预防用药可能有效者预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼老年、婴幼儿儿)；器官移植受者预防乙肝；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定拉米夫定接触含接触含HIV血或体液血或体液(接触尿液不需接触尿液不需)风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人咽峡炎儿童及成人流脑流行时集体机构流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学部队，托儿所，学校校)中密切接触者及家庭儿童中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者结素试

10、验新近阳转者新生儿预防淋菌或衣原体眼炎新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者者有密切接触者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌AIDS患者患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者霍乱密切接触者百日咳百日咳7岁以下密切接触者岁以下密切接触者新生儿可能感染新生儿可能感染B组溶血链球菌者组溶血链球菌者内科内科( (儿科儿科) )预防用药可能有效者预防用药可能有效者实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(2相加作用相加作

11、用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+150-8010-50442血尿素氮血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的1/22/3中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/21/5重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/51/10肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素

12、类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整根据肾功能试验结果根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程反映肾功能损害程度度)调整剂量调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(1

13、40年龄年龄)标准体重标准体重(kg) - =内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男,ml/min) 血肌酐值血肌酐值(mg/dl) 72内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男) 0.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度(ug/ml)(ug/ml)药物药物治疗浓度范围治疗浓度范围可能中毒浓度可能中毒浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度庆大、妥布、庆大、妥布、奈替米星奈替米星5-80.5-1.5102阿米卡星、卡阿米卡星、卡那、异帕米星那、异帕米星15-251-4305链霉素链

14、霉素20540两性霉素两性霉素B2氯霉素氯霉素*2025SMZ115TMP3氟胞嘧啶氟胞嘧啶80* 不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容重点内容2011年-2013年明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制建立完善抗菌药物临床应用技术支

15、撑体系二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。严格落实抗菌药物分级管理制度医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射

16、剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，头霉素类头霉素类不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物

17、临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。严格医师和药师资质管理医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调

18、剂资格。落实抗菌药物处方点评制度组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本

19、辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。严肃查处抗菌药物不合理使用情况对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题

20、严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。一、手术预防性应用抗菌药物使用率偏高一、手术预防性应用抗菌药物使用率偏高抗菌药物专项整治方案要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%导致手术感染的因素比较多，最重要是未严格执行无菌操作（如：患者贫血、低蛋白、营养差、糖尿病等全身免疫力低下、手术无菌条件差、止血不严格、操作粗糙、引流不畅、留有死腔、异物残存、清创不净等）医生担心：术后可能感染，非用抗菌药物不可二、术后用药时间过长二、术后用药时间过长抗菌药物专项整治方案

21、要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时三、手术预防用抗菌药物级有些偏高三、手术预防用抗菌药物级有些偏高一代头孢 头孢硫脒、五水头孢唑林二代头孢 进口头孢呋辛、头孢替安 手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢

22、曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表对-内酰胺类抗菌药物过敏者：可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心