胆总管结石致急性梗阻性黄疸的手术治疗分析

1、    胆总管结石致急性梗阻性黄疸的手术治疗分析胆总管结石致急性梗阻性黄疸的手术治疗分析罗勇(四川省都江堰市人民医院普外科,四川都江堰611830)摘要:目的:探讨胆总管结石致急性梗阻性黄疸手术治疗的效果。方法:回顾分析72例手术治疗胆总管结石致急性梗阻性黄疸患者的临床资料。结果:术后死亡3例。随访36年,效果优良者62例。3例胆总管T管引流术后3年复发肝胆管结石。结论:对该病的治疗术前应尽量做全面辅助检查,明确结石的部位及大小,胆管的形态及位置。根据病情确定手术时机和方式,对保证患者安全,减少术后并发症,提高治愈率有重要意义。关键词:胆总管结石;梗阻性

2、黄疸;T管引流;外科手术中图分类号R6574+2;R5756+2文献标志码A文章编号10020179(2009)08213103Analysis of Surgical Treatment of Acute Obstructive Jaundice Caused by Biliary GallstoneLUO Yong. Department of General Surgery, Dujiangyan People's Hospital, Dujiangyan Sichuan 611830, ChinaAbstract: Objective: To investigate the e

3、ffect of surgical treatment of acute obstructive jaundice caused by biliary gallstone. Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data of 72 cases of acute obstructive jaundice caused by biliary gallstone. Results:Three cases were dead after operation. Sixtytwo cases got good effect by

4、3 to 6 years' followup. Three cases with T drainage tube in common biliary duct recurred 3 years later. Conclusion:It is necessary to investigate the position and size of the gallstone and the biliary duct before operation. Selection of operating time and procedures according to the disease cond

5、ition plays an important role in the security of patients, decreasing the postoperative complications and increasing the cure rate.Key words: common biliary duct; obstructive jaundice; T drainage tube; surgery尽管治疗胆总管结石致梗阻性黄疸的方法很多,但如何正确选择术式,减少并发症、结石的残留和复发,仍是临床医师经常碰到的难题。现将我院外科手术治疗胆总管结石致梗阻性黄疸及术后获得随访的情况

6、总结报告如下。1资料与方法11一般资料:我院外科自19942006年共收治因胆总管结石致急性梗阻性黄疸72 例,男43 例,女29例,年龄1977岁,平均48岁。胆结石病史最长6年,最短3月。出现黄疸就诊时间最长为16天,最短为2天,其中12例有既往黄疸史。入院后根据病情尽量完成各项辅助检查,了解心、肝、肾、肺功能。最大力度的纠正水电解质紊乱,控制感染,改善肝肾功能及增强凝血机制。术前通过影像学检查均诊断为结石性梗阻性黄疸。12手术方式:对12例并发急性重症胆管炎(ACST)患者行急诊手术。对未出现腹膜炎体征的给予亚急诊手术。本组病例施行胆囊切除胆总管探查T管引流术25例。近2年采用腹腔镜行胆

7、囊切除+胆总管探查清除结石后,胆总管内置T管引流4例。胆总管探查+胆肠吻合术43例(60%),其中胆总管十二指肠吻合术22例,胆总管空肠Rouxeny吻合术16例,间置空肠5例。术中有46例(64%)采用胆道纤维镜探查清除肝胆管内结石。2结果本组病例治愈率95 8%,术后死亡3例(4 2%),略高于国内报导1。其死亡原因1例为DIC,另2例为心肌梗死。术后并发腹腔内出血2例,胆肠吻合口肠道内出血1例,切口感染5例,因肥胖脂肪液化切口延期愈合8例。术后3年复发胆总管结石再次手术2例。66例随访36年。随访的方式主要给予B超复查,部分患者给予CT及钡餐造影检查,效果优良者62例(939%),该组数

8、据与国内报导基本相符2。45例术后514 d 黄疸恢复正常。5例行Rouxeny吻合术未置T管外引流患者术后27 d黄疸持续加重, 但临床症状明显改善,而后黄疸迅速消退。其余11例中3例患者T管引流量渐增加, 胆汁色泽变浅,经MRCP和肝穿活检提示:肝内淤胆、胆栓形成、肝实质内炎症反应,诊断为毛细胆管炎和肝炎;1例患者胆汁T管引流量较少,每日100 160 mL, 黄疸加剧,后经T管造影提示:肝内胆管呈弥漫性胆管僵直影像,判断为硬化性胆管炎。上述4例经对症治疗黄疸渐正常。3讨论3 1胆总管结石并发急性梗阻性黄疸的患者在入院前有结石病发作史,部分患者有明确的诊断。但对急诊入院患者,作者认为:应尽

9、量争取给予B超或CT检查,除明确诊断外,尚可达到对整个胆道系统全面的了解,明确结石的部位、数目,狭窄胆管的形态及位置。特别是多数胆总管结石的患者合并有肝管结石。梗阻性黄疸分为肝内型和肝外型, 在治疗上不同。故术前区别两者十分重要。梗阻性黄疸晚期导致肝脏损害, 单凭实验室检查很难区分, 应结合影像学技术, 以明确阻塞部位。病毒性肝炎、乙醇肝炎、药物性肝炎较易区别, 容易疏漏的是硬化性胆管炎、毛细胆管炎。了解这些情况,对提高术者术中的判断及应变能力有极大的帮助。使术者能正确的选择术式。对患者尽量做较全面的检查,了解心、肝、肾、肺功能,以便能较准确的预测患者对手术的耐受力,积极主动的治疗合并症。选择

10、最安全的麻醉,对提高患者的治愈率极为重要。32梗阻性黄疸患者的主要矛盾是清除结石,解除梗阻,通畅引流。故采取简洁可靠并能解决其主要矛盾的术式为其首选。本组25例在胆总管探查术后给予T管引流术,其中12例ACST患者,为保证患者生命安全,7例给予T管引流,避免进行复杂的手术。其中有2例患者有明显的胆肠吻合指征,仅给予T管引流术半年后再给予二期手术。胆总管空肠Rouxen y吻合术,术后愈后良好。术者认为在下列情况下可行T管引流而勿须行胆肠吻合术:术前B超或CT检查已排除肝内胆管结石者;胆总管内结石已取尽且既往无黄疸者;术中探查Oddi括约肌可通过5 mm金属胆道探子;并发ACST病情危急不允许进

11、行较复杂手术者。另有研究认为胆总管切开探查清除结石后可行胆总管一期缝合而不置T管引流3。作者认为此方法对胆总管结石并发黄疸者不可取,因该群体胆总管及周围组织增厚,水肿明显,脆性增加,单纯缝合易出现胆漏,特别对并发ACST患者更为不妥。置T管虽住院时间较长,术后支持疗法较复杂,但确保安全。拔管前的造影可了解有无残留结石的存在。如有残留结石,可留置T管2月后行胆道镜取石术,避免二次开腹手术。肝外的梗阻性黄疸在外科手术引流后, TB水平在1 周内迅速下降, 而后较迟缓。肝外梗阻性黄疸患者手术后TB 恢复正常多不超过2 周,如> 2 周黄疸仍未消退,则应考虑其它原因所致黄疸。需积极寻找原因,针对

12、病因进行治疗。本组中有5 例属于此种情况, 均经积极治疗缓解。本组7 例术后24 72 h T管无胆汁引出或仅有极少量淡黄色脓性物引出,而后渐恢复正常。这种情况均发生在胆管化脓较重, 病程长、中毒症状严重、体质差,肝脏损害严重的患者。考虑为肝脏泌胆功能障碍所致。经积极排除其它原因, 加强抗炎、保肝、支持治疗, 随着全身情况好转, 肝功恢复, 黄疸消退。肝内型胆汁淤积引起的黄疸, 当其既往伴有或同时发现胆石症时容易引起误诊, 可致选择手术时机不当, 导致术后肝脏损害持续加剧,严重者可引起肝衰竭。本组有2 例被诊断为毛细胆管炎, 1 例为原因不明肝炎,患者中毒症状均不重,但黄疸时间相对长, 影像学

13、检查肝外胆管不扩张或微扩张,术后体外T管引流胆汁色泽淡,量大。虽然积极采取措施未发生肝坏死,但也应引为教训。33胆总管十二指肠吻合术在本组病例中施行22例。文献上对此术式治疗肝胆管结石一直存在着争议4。部分作者认为术后由于Oddi括约肌失去单向阀门作用,十二指肠蠕动致使胃肠内容物逆行进入胆管发生返流性胆管炎。通过本组病例,我们认为只要吻合口宽大通畅,肠内容物能上能下,不滞留于胆道内,极少发生上行性感染。作者认为对下列情况可行胆总管十二指肠吻合术:胆总管泥沙样结石、胆总管扩张在1 8 cm以下者;患者一般情况较差,不能耐受较大手术且探查Oddi括约肌不能通过5 mm胆道探子。但在操作中胆总管与十

14、二指肠的吻合口要大于2 cm,吻合部位要尽量靠近胆总管最低位与十二指肠吻合。本组病例术后随访患者无不适。钡餐检查无钡剂残留胆道。吻合口的直径还要视胆总管扩张的直径而定。如胆总管直径小于2 cm,相应吻合口也要小于2 cm,可预防术后因收缩或瘢痕致吻合口狭窄5。34对胆总管扩张直径大于2 cm,只要是患者病情许可,术者尽量选择根治肝胆管结石的术式。本组病例中行胆总管空肠Rouxeny吻合16例,间置空肠5例。此21例中有7例伴有肝内胆管结石,另有5例为二次胆道手术,作者采用Rouxeny吻合术。其吻合口直径大于3 cm,上行空肠长度一般为4045 cm,。全层吻合时采用内翻缝合,使缝合线在肠腔内

15、。其中行空肠胆总管端侧吻合术12例,4例行胆总管空肠端端吻合术。5例间置空肠距离屈氏韧带20 cm下取一带血管蒂空肠20 cm,穿过横结肠系膜无血管区,通过此孔将其引至结肠上区,将带血管蒂空肠的近端与胆总管切口吻合,远端与十二指肠第一段与降段交界处平行切开部端侧吻合。本组病例术后无并发症。术后36年随访无不适,造影及钡餐检查均未见胆汁及钡剂返流现象。故此2种胆肠吻合术既起到利胆排石的作用,又防止了胆肠返流,同时基本上保持了正常的解剖生理功能。与其它方法相比,只是手术时间相对较长,手术中吻合口较多,理论上发生并发症的机率相对增加。但术者体会,只要仔细操作,可避免并发症的发生,同时达到了根治肝胆管结石,防止复发的目的。本组病例中有4例采用腹腔镜切除胆囊+胆总管切开取石胆总管T管引流术。作者认为腔镜的适应症只能局限在:无既往黄疸史,体质较好的患者;B超、CT探查仅单纯胆总管团块状结石者;发病时间不超过2 d患者;术者必须具备有熟练的操作技能。对绝大多数胆总管结石致梗阻性黄疸的治疗术式应采取开腹手术。4参考文献1杨东山,陈锦俊. 肝胆管结石640例外科治疗及随访结果分析J.中华肝胆外科杂志, 2000, 6(3)