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文档简介

學生諮商中心個案轉介單（本表適用校內單位、教師轉介個案至輔導室學生諮商中心）2007.12.14轉介（單位）： 轉介者姓名： 與個案關係： 聯絡電話： 職 別： 填表日期： 個案資料姓 名： 座 號： 年 班： 性 別： 年 齡： 電 話： 地址或e-mail： 一、 問題類別與需求：心理與情緒自我認識 生涯規劃 學習問題人際關係親密關係 家庭關係 生活適應 其他 說明：（請務必填寫）二、 危機程度：無無法判斷有：輕度：學生尚能承受，唯須多與輔導中度：問題已干擾到學生作息重度：問題已嚴重影響學生本身及他人作息，需緊急處理三、 已輔導或處理情形說明：已由導師介入評估或處理 已由輔導老師介入評估或處理已由（ ）社工介入評估或處理 其他 四、 轉介原因： 五、注意事項： 六、參考資料：無 有： 轉介單由轉介單位或老師填寫後送學生諮商中心，04-22979887學生諮商中心接受轉介處理後，將填寫回覆單送回原轉介單位或老師。學生諮商中心個案轉介回覆單受理轉介者姓名： 聯絡電話： 受理轉介日期： 職 別： 受理接案日期： 回覆轉介日期： 壹、 基本資料姓 名： 座 號： 年 班： 年 齡： 性 別： 電 話： 貳、處理情形說明叁、未來協助計畫肆、受理轉介單位建議事項轉介單由轉介單位或老師填寫後送學生諮商中心04-22979887學生諮商中心接受轉介處理後，將填寫回覆單寄回原轉介單

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