心搏呼吸骤停猝死和心肺复苏

1、1.1.心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停猝死的概念：猝死的概念：一个人突然意外地出现心跳呼吸停止，临床上称其为一个人突然意外地出现心跳呼吸停止，临床上称其为猝死，它是最紧急的临床危象。猝死，它是最紧急的临床危象。1.11.1临床死亡和生物学死亡临床死亡和生物学死亡：1.1.11.1.1临床死亡临床死亡是指一个病人在心跳呼吸停止后是指一个病人在心跳呼吸停止后的的4646分钟之前的特定时段，此刻脑细胞处于严重缺分钟之前的特定时段，此刻脑细胞处于严重缺氧状态，若行氧状态，若行cprcpr（心肺复苏）有效的话；脑细胞缺氧（心肺复苏）有效的话；脑细胞缺氧可好转，功能可恢复，这就是说临床死亡是一个时段可好转，功能

2、可恢复，这就是说临床死亡是一个时段很短的相对死亡期，猝死属于临床死亡。它具有双向很短的相对死亡期，猝死属于临床死亡。它具有双向性，即可以通过有效的性，即可以通过有效的cprcpr逆转，使停止的心跳呼吸恢逆转，使停止的心跳呼吸恢复，若复，若cprcpr无效则可进入生物学死亡。无效则可进入生物学死亡。1.1.21.1.2生物学死亡生物学死亡是指一个病人在呼吸、心跳是指一个病人在呼吸、心跳停止后的停止后的4646分钟后，出现大脑严重损害，脑细胞分钟后，出现大脑严重损害，脑细胞功能不能恢复的，不可逆状态，这就是说生物学死功能不能恢复的，不可逆状态，这就是说生物学死亡是在临床死亡期结束而发生的一个不可逆

3、的绝对亡是在临床死亡期结束而发生的一个不可逆的绝对死亡期，我们的神圣职责是一旦发现病人猝死要即死亡期，我们的神圣职责是一旦发现病人猝死要即刻迅速地就地抢救，正确而有效地实施刻迅速地就地抢救，正确而有效地实施cprcpr，尽可，尽可能使猝死逆转。能使猝死逆转。1.21.2心搏呼吸骤停后的病理生理变化：心搏呼吸骤停后的病理生理变化：1.2.11.2.1心跳停止时间与临床随之出现的症状体征心跳停止时间与临床随之出现的症状体征改变时间对应表：改变时间对应表： 3 3感头晕；感头晕； 10102020昏厥；昏厥； 30304040瞳孔散大；瞳孔散大； 4040抽搐；抽搐； 6060呼吸停止，大小便失禁。

4、呼吸停止，大小便失禁。1.2.21.2.2常温下各重要器官耐受缺氧时间极限：常温下各重要器官耐受缺氧时间极限： 大脑：大脑：4 4 6 6 ； 小脑：小脑：10 10 15 15； 延髓：延髓：20 30 20 30 ； 脊髓：脊髓：45 45 ； 心肌心肌: 30 : 30 ； 肾小管：肾小管：30 4030 40； 交感神经节：交感神经节：6060； 肝细胞肝细胞:12h:12h。1.31.3心搏呼吸骤停猝死的临床诊断。心搏呼吸骤停猝死的临床诊断。a.a.心血管系统：心血管系统：冠心病冠心病心肌梗死、严重心律失心肌梗死、严重心律失常（室颤）；主动脉夹层瘤；肺动脉栓塞。常（室颤）；主动脉夹层

5、瘤；肺动脉栓塞。b.b.呼吸系统：呼吸系统：气道梗阻（气管异物，喉炎）窒息性气道梗阻（气管异物，喉炎）窒息性哮喘。哮喘。c.c.神经系统：神经系统：大面积脑梗死，脑出血。大面积脑梗死，脑出血。d.d.内分泌系统内分泌系统：甲亢危象、肾上腺危象。：甲亢危象、肾上腺危象。e.e.电介质紊乱：电介质紊乱：严重酸中毒、低血钾、高血钾。严重酸中毒、低血钾、高血钾。f.f.精神刺激：精神刺激：高度恐惧惊吓而死。高度恐惧惊吓而死。g.g.各种急性严重中毒：各种急性严重中毒：一氧化碳、一氧化碳、ddvddv、鼠药。、鼠药。h.h.各种原因引起的休克。各种原因引起的休克。i.i.临床诊疗技术中的意外事件。临床诊

6、疗技术中的意外事件。 a.a.手术中麻醉意外；手术中麻醉意外； b.b.心包穿刺或胸穿刺；心包穿刺或胸穿刺； c.c.小脑延髓池穿刺；小脑延髓池穿刺； d.d.心导管检查；心导管检查； e.e.心血管造影；心血管造影； f.f.脑血管造影、气管切开、气管插管。脑血管造影、气管切开、气管插管。 j.j.突发的灾难性意外事故：电击、溺水、自缢、突发的灾难性意外事故：电击、溺水、自缢、严重创伤。严重创伤。1.3.21.3.2临床症状、体征学诊断：临床症状、体征学诊断：a.a.突然意识丧失突然意识丧失拍肩、呼叫无反应。拍肩、呼叫无反应。b.b.大动脉搏动消失大动脉搏动消失股动脉、颈动脉搏动消失股动脉、

7、颈动脉搏动消失。c.c.呼吸停止、紫绀。呼吸停止、紫绀。d.d.抽搐。抽搐。e.e.大小便失禁。大小便失禁。f.f.瞳孔散大。瞳孔散大。1.4心搏呼吸骤停猝死时在诊断和紧急处 理时易出现的不规行为：1.4.1等待静听心音。1.4.2等待心电图检查。1.4.3等待静脉或动脉输血。2.心搏呼吸骤停的紧急规范化处理流程：2.1cpr2.1cpr（心肺复苏）与（心肺复苏）与cpcrcpcr（心肺脑复苏）：（心肺脑复苏）：2.1.12.1.1现代现代cprcpr（俗称起死回生术）的发展里程，简要（俗称起死回生术）的发展里程，简要回顾：回顾： 现代复苏术的奠基人及其复苏三大要素的创立起始现代复苏术的奠基人

8、及其复苏三大要素的创立起始于五十年代末，完成于六十年代始，于五十年代末，完成于六十年代始，19561956年年zollzoll提出提出体外电击除颤法试用患者获成功，体外电击除颤法试用患者获成功，19581958年年 peter peter safar safar 发明口对口通气法应用于临床，发明口对口通气法应用于临床，19601960年年 william william 发明胸外心脏按压法，从此现代心肺复苏术发明胸外心脏按压法，从此现代心肺复苏术的三大要素面世并应用于临床，形成了一个完整、简的三大要素面世并应用于临床，形成了一个完整、简明、科学的心肺复苏的急救技术操作规范体系沿用至明、科学的心

9、肺复苏的急救技术操作规范体系沿用至今。今。2.1.2cpr2.1.2cpr的完整概念：的完整概念：cprcpr技术是特指心搏呼吸骤停（猝死）后，现场急技术是特指心搏呼吸骤停（猝死）后，现场急救人员对患者按特定的规范标准，分步实施的电击救人员对患者按特定的规范标准，分步实施的电击除颤、人工呼吸、胸外按压和其它相应的一系列抢除颤、人工呼吸、胸外按压和其它相应的一系列抢救心搏和呼吸骤停的急救技术操作的总称。救心搏和呼吸骤停的急救技术操作的总称。2.1.32.1.3我国我国cprcpr技术实施的现状分析：技术实施的现状分析：由于无国没有规范的急诊医学专业化培训，导致很由于无国没有规范的急诊医学专业化培

10、训，导致很多急诊急救技术不规范，虽然多急诊急救技术不规范，虽然cprcpr技术是一项最易掌技术是一项最易掌握，投入最少，见效最快的实用急救术，但在我国能握，投入最少，见效最快的实用急救术，但在我国能规范操作规范操作cprcpr的医护人员很少，的医护人员很少，cprcpr技术在群众中的合技术在群众中的合格操作普及率几乎是零。格操作普及率几乎是零。20042004年北京国际马拉松赛中年北京国际马拉松赛中，一参赛者发生猝死倒卧于地，遗憾的是现场竟无一，一参赛者发生猝死倒卧于地，遗憾的是现场竟无一人对其进行人对其进行cprcpr，这种见死不会救的可悲场面，不应，这种见死不会救的可悲场面，不应该再发生了

11、！在美国公务员、学生、警察、社区居民该再发生了！在美国公务员、学生、警察、社区居民都要接受都要接受cprcpr的规范化培训，医护人员每的规范化培训，医护人员每2 2年年1 1次通过次通过cprcpr专业考核合格后才能颁发执业医师资格证行医。专业考核合格后才能颁发执业医师资格证行医。2.1.42.1.4现代现代cprcpr技术基本原理、操作程序及其技术基本原理、操作程序及其最新相关指南解读：最新相关指南解读：2.1.4.12.1.4.1实施实施cprcpr的时间窗与疗效比：的时间窗与疗效比：时间就是生时间就是生命，心搏与呼吸骤停亡，命，心搏与呼吸骤停亡，cprcpr开始越早，存活率越开始越早，存

12、活率越高，越晚则存活越低。高，越晚则存活越低。4 4分钟内实施分钟内实施cprcpr者者50%50%被救被救活，活，4 4分分66分钟内实施分钟内实施cprcpr者者10%10%被救活，被救活，6 6分钟以分钟以上才实施上才实施cprcpr者仅者仅4%4%被救活，被救活，1010分钟以上才实施分钟以上才实施cprcpr者被救活的可能性很小。者被救活的可能性很小。2.1.4.2cpr2.1.4.2cpr的基本原理：的基本原理：2.1.4.2.12.1.4.2.1抑头举颏开放气道及人工呼吸吹气改抑头举颏开放气道及人工呼吸吹气改善缺氧的机制善缺氧的机制 心搏呼吸骤停后，全身肌心搏呼吸骤停后，全身肌肉

13、松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠，使咽肉松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠，使咽喉阻塞，抑头举颏法，可使舌根向上提起，解除喉阻塞，抑头举颏法，可使舌根向上提起，解除咽喉阻塞，使气道畅通，此时就能够顺利地向肺咽喉阻塞，使气道畅通，此时就能够顺利地向肺内吹气，由于吹入的气体量只要内吹气，由于吹入的气体量只要800ml800ml时，则进时，则进入患者肺内的氧气量可达到入患者肺内的氧气量可达到18%18%（正常时肺脏仅吸（正常时肺脏仅吸收吸入的收吸入的20%20%的氧气，其余的的氧气，其余的80%80%的氧气按原样呼的氧气按原样呼出），使处于早期委陷状态的肺脏扩张，恢复气出），使处于早期委陷状态的肺

14、脏扩张，恢复气体交换改善缺氧。体交换改善缺氧。2.1.4.2.22.1.4.2.2胸外按压恢复血液循环的双泵机制：胸外按压恢复血液循环的双泵机制：胸外按压形成血液循环的原理是胸泵（胸腔内的胸外按压形成血液循环的原理是胸泵（胸腔内的整体压力变化产生的心脏泵血）和心泵（心脏直整体压力变化产生的心脏泵血）和心泵（心脏直接受到压力产生的泵血）机制并存发生作用的结接受到压力产生的泵血）机制并存发生作用的结果，肥胖者可能以胸泵为主，瘦弱者则以心泵机果，肥胖者可能以胸泵为主，瘦弱者则以心泵机制为生，停搏时间短者心泵机制占主导地位，停制为生，停搏时间短者心泵机制占主导地位，停搏时间长者则以胸泵和左房泵占主导地

15、位，另外搏时间长者则以胸泵和左房泵占主导地位，另外按压力度、频率、气道阻力、心率等因素也可能按压力度、频率、气道阻力、心率等因素也可能在一定程度上对泵机制产生影响。在一定程度上对泵机制产生影响。2.1.4.3对国际心肺复苏三期九步法流程（也叫立刻心肺复苏）实施时的相关解读。期期cprblscprbls（基础生命支持）或称之为徒手（基础生命支持）或称之为徒手心肺复苏。心肺复苏。实施时限：心搏、呼吸骤停的实施时限：心搏、呼吸骤停的4 4分钟内。分钟内。实施地点：事发现场（院内：病房或急诊观察室实施地点：事发现场（院内：病房或急诊观察室；院前：家庭、办公室、公共场所、路旁）。；院前：家庭、办公室、公

16、共场所、路旁）。施术者：第一目击者。施术者：第一目击者。施术内容：施术内容：tvtv（thump versionthump version）拳击除颤：）拳击除颤：单手握拳，单手握拳，用拳头的小鱼际，从患者胸骨中部上方用拳头的小鱼际，从患者胸骨中部上方30cm30cm处迅速处迅速有力地向胸骨中部捶击有力地向胸骨中部捶击1212次，如患者心跳、意识次，如患者心跳、意识、大动脉搏动均恢复，则停击，未恢复者不必再击、大动脉搏动均恢复，则停击，未恢复者不必再击，可选电击除颤或胸外按压，人工呼吸。此法适合，可选电击除颤或胸外按压，人工呼吸。此法适合于非专业人员现场急救无电击除颤仪时，其原理是于非专业人员现

17、场急救无电击除颤仪时，其原理是：捶击产生的机械能可转变为：捶击产生的机械能可转变为515515焦耳的电能，它焦耳的电能，它可使折返路径除极化，使得刚刚发生的室速或室颤可使折返路径除极化，使得刚刚发生的室速或室颤消除。此法的适应症：心电监护下目击到的室速或消除。此法的适应症：心电监护下目击到的室速或室颤（室颤（5 5秒钟内）；秒钟内）；4 4分钟内发生的心搏呼吸骤停者分钟内发生的心搏呼吸骤停者。同时同时p(posturep(posture)体位：体位：置患者于硬板床或硬地置患者于硬板床或硬地面，处仰卧位，术者位于患者右侧。面，处仰卧位，术者位于患者右侧。完成完成a(aira(air way) w

18、ay)畅通气道：畅通气道：垫肩法适合非专业的垫肩法适合非专业的现场抢救，要求置患者仰卧位的同时，将枕头现场抢救，要求置患者仰卧位的同时，将枕头或同类物品置于患者的双肩下，由于重力的作或同类物品置于患者的双肩下，由于重力的作用可使患者头部自然后仰，拉直下垂的舌咽部用可使患者头部自然后仰，拉直下垂的舌咽部肌肉，使呼吸道通畅（颈部位损伤者该法禁肌肉，使呼吸道通畅（颈部位损伤者该法禁用）；口咽管法用）；口咽管法最适合于专业急救人员，最适合于专业急救人员，一人在院外现场抢救时使用，该法简便能迅速一人在院外现场抢救时使用，该法简便能迅速畅通气道，避免了口对口人工呼吸时的交叉感畅通气道，避免了口对口人工呼吸

19、时的交叉感染，它是一个染，它是一个“s”s”型的扁腔软塑管，大弯头型的扁腔软塑管，大弯头的的适合成人用，小弯头的适合儿童用，插口咽管适合成人用，小弯头的适合儿童用，插口咽管时，要使咽管的自然弯曲与舌弓的自然弯曲一时，要使咽管的自然弯曲与舌弓的自然弯曲一致，不可插反，涂抹石蜡油动作要轻柔。致，不可插反，涂抹石蜡油动作要轻柔。b(breathingb(breathing) )：人工呼吸：人工呼吸吹气人工呼吹气人工呼吸：口对口、口对鼻、口吸：口对口、口对鼻、口对口鼻、口咽管吹气。对口鼻、口咽管吹气。面罩气囊正压人工呼吸。面罩气囊正压人工呼吸。口对口吹气人工呼吸口对口吹气人工呼吸适应症适应症不管是什么

20、病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，难以维持最低的供氧量时，都可以用口对口人工呼吸微弱，难以维持最低的供氧量时，都可以用口对口人工呼吸的方法来抢救。的方法来抢救。方法：方法：解开过紧的胸部衣扣、胸罩；解开过紧的胸部衣扣、胸罩； 将一层薄的织物如手帕覆盖在患者嘴唇上，将一层薄的织物如手帕覆盖在患者嘴唇上，操作者先做数次深呼吸，然后再深吸一口气；操作者先做数次深呼吸，然后再深吸一口气；将自己的口唇紧密包裹患者的口唇；将自己的口唇紧密包裹患者的口唇；一只手捏住患者的鼻孔使其闭塞；一只手捏住患者的鼻孔使其闭塞；另一只手将患者的下颏抬起；另一只手将患者的下颏抬

21、起；边吹气边观察患者胸部起伏与否；边吹气边观察患者胸部起伏与否；吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者肺内气体自然流出；吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者肺内气体自然流出；如此周而复始。如此周而复始。注意事项：注意事项：每次吹气量每次吹气量8001200ml8001200ml，1200ml1200ml时可造成胃时可造成胃大量充气；大量充气；吹气时暂停按压胸部；吹气时暂停按压胸部；儿童吹气量需要视年龄不同而异，以胸廓上抬儿童吹气量需要视年龄不同而异，以胸廓上抬为准；为准；每按压每按压3030次，吹气两口即次，吹气两口即3030：2 2；有脉搏无呼吸者，每有脉搏无呼吸者，每5 5秒钟吹气一次。秒钟吹气一次

22、。口对鼻吹气人工呼吸：口对鼻吹气人工呼吸： 适应症：牙关紧闭不能张口或口部严重损伤患者。适应症：牙关紧闭不能张口或口部严重损伤患者。 方法：先将患者口唇紧闭，再将气体从患者鼻腔吹入。方法：先将患者口唇紧闭，再将气体从患者鼻腔吹入。口对口鼻吹气人工呼吸：口对口鼻吹气人工呼吸： 适应症：婴幼儿患者。适应症：婴幼儿患者。 方法：操作者用自己的口唇同时将患儿的口唇复盖，方法：操作者用自己的口唇同时将患儿的口唇复盖，吹气时，同时将气体从其口腔、鼻腔吹入。吹气时，同时将气体从其口腔、鼻腔吹入。口咽管吹气人工呼吸：口咽管吹气人工呼吸： 适应症：院外抢救心脏骤停患者在无气管插管条件时适应症：院外抢救心脏骤停患

23、者在无气管插管条件时，急救专业人员的首选方法。，急救专业人员的首选方法。 方法：通过插入的口咽管将空气吹入肺内。方法：通过插入的口咽管将空气吹入肺内。面罩气囊正压人工呼吸：面罩气囊正压人工呼吸： 适应症：适合于双人心肺复苏操作时使用。适应症：适合于双人心肺复苏操作时使用。 方法：将面罩气囊与患者面部紧密结合或用四头带将方法：将面罩气囊与患者面部紧密结合或用四头带将其固定勿使漏气；一手按压气囊，每次供气其固定勿使漏气；一手按压气囊，每次供气500800ml500800ml，挤，挤压频率压频率12141214次次/ /分。分。口对口吹气人工呼吸在心肺复苏中的作用自九十口对口吹气人工呼吸在心肺复苏中

24、的作用自九十年代以来已受到众多学者和临床医师的挑战和质疑年代以来已受到众多学者和临床医师的挑战和质疑：吹入的气体中二氧化碳高达吹入的气体中二氧化碳高达2%2%，高浓度的二氧化，高浓度的二氧化碳对心功和中枢神经有明显抑制作用。碳对心功和中枢神经有明显抑制作用。同时进行人工呼吸和胸外按压无法达到规定的标同时进行人工呼吸和胸外按压无法达到规定的标准准在单人复苏的操作中无法达到，在双人操作在单人复苏的操作中无法达到，在双人操作的复苏中，由于两个动作的相互干扰很难顺利完成的复苏中，由于两个动作的相互干扰很难顺利完成。口对口吹气人工呼吸时反胃及吸入性肺炎发生率口对口吹气人工呼吸时反胃及吸入性肺炎发生率达到

25、达到10%35%10%35%，吹入空气常进入患者的胃内，使胃，吹入空气常进入患者的胃内，使胃内充满空气，同时患者接受胸外按压，很容易使胃内充满空气，同时患者接受胸外按压，很容易使胃内容物返入呼吸道。内容物返入呼吸道。单纯使用胸外按压而不做人工呼吸的复苏组与使单纯使用胸外按压而不做人工呼吸的复苏组与使用胸外按压和人工呼吸并举的对照组比较后，复苏用胸外按压和人工呼吸并举的对照组比较后，复苏成功率无显著差异，故一些学者提议在心肺复苏的成功率无显著差异，故一些学者提议在心肺复苏的早期不用口对口人工呼吸其理由是：单纯胸外按压早期不用口对口人工呼吸其理由是：单纯胸外按压可产生可产生57l/min57l/m

26、in的通气量，在心搏骤停的的通气量，在心搏骤停的 4 4分钟分钟内仍可维持有效的血氧浓度；在复苏时是否完全抛内仍可维持有效的血氧浓度；在复苏时是否完全抛弃口对口人工呼吸，正有待于进一步探讨。弃口对口人工呼吸，正有待于进一步探讨。c(circulationc(circulation)胸外心脏按压（人工循环）胸外心脏按压（人工循环）人工循环的模式：闭式按压，开胸按压。人工循环的模式：闭式按压，开胸按压。闭式按压术：闭式按压术： 适应症：心搏呼吸骤停者主要无严重的胸廓畸形，胸廓外伤适应症：心搏呼吸骤停者主要无严重的胸廓畸形，胸廓外伤及胸壁有关疾患者，均可实施闭式按压术。及胸壁有关疾患者，均可实施闭式

27、按压术。 方法：方法：术者位于患者右侧。术者位于患者右侧。以胸骨上以胸骨上2/32/3与下与下1/31/3交界点为按压部位（中、下交界点为按压部位（中、下1/31/3交界处）；交界处）；儿童与婴幼儿则以双乳头连线中点下一横指为按压部位。儿童与婴幼儿则以双乳头连线中点下一横指为按压部位。用一手的掌根紧贴患者胸壁按压点。用一手的掌根紧贴患者胸壁按压点。另一手掌根重叠复盖于第一只手掌根的手背上。另一手掌根重叠复盖于第一只手掌根的手背上。手指并拢或相握持。手指并拢或相握持。双肘伸直。双肘伸直。以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞。以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞。利用上

28、半身的体重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。利用上半身的体重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。按压深度：按压深度： 成人成人45cm45cm， 513513岁儿童岁儿童3cm3cm， 婴幼儿婴幼儿2cm2cm。按压频率按压频率100100次次/ /分。分。按压与呼吸比：按压与呼吸比：3030：2 2。 （传统：单人复苏（传统：单人复苏1515：2 2；双人复苏；双人复苏1 1：5 5；20002000年国年国际复苏指南修定为无论单人或双人均为际复苏指南修定为无论单人或双人均为1515：2 2，20052005年年ahaaha复苏指南推荐为复苏指南推荐为3030：2 2）。）。注意事项：

29、注意事项：操作者手掌根部要在按压期间始终紧贴胸部，操作者手掌根部要在按压期间始终紧贴胸部，按压要有力度达到胸骨下陷按压要有力度达到胸骨下陷35cm35cm。按压要垂直，用力要均匀，防止肋骨骨折。按压要垂直，用力要均匀，防止肋骨骨折。每按压每按压5 5个周期后才能评估有效与否（一个周期个周期后才能评估有效与否（一个周期按压按压3030次，辅助呼吸次，辅助呼吸2 2次）。次）。开胸式按压术：开胸式按压术： 适应症：胸廓畸形、外伤、疾患无法实施闭式适应症：胸廓畸形、外伤、疾患无法实施闭式按压者。按压者。 方法：手术开胸后，接触心包按压心脏。方法：手术开胸后，接触心包按压心脏。主动脉加压减压术主动脉加

30、压减压术acdcpracdcpr：是是19921992年面世的一种辅助胸外按压心肺复苏年面世的一种辅助胸外按压心肺复苏术，辅助按压工具被称为安保心脏泵。它具有人工术，辅助按压工具被称为安保心脏泵。它具有人工循环和人工呼吸的双重作用，使患者心排血量增加循环和人工呼吸的双重作用，使患者心排血量增加2.52.5倍，平均动脉压提高到倍，平均动脉压提高到88.9mmhg88.9mmhg，使冠脉流量，使冠脉流量剧增，其辅助呼吸作用显著，使用后患者血氧饱和剧增，其辅助呼吸作用显著，使用后患者血氧饱和度与按压加气管插管患者无明显差异。度与按压加气管插管患者无明显差异。期期cpralscprals（高级生命支持

31、，也称进一步生命支持）（高级生命支持，也称进一步生命支持）实施时限：实施时限：此期此期cprcpr几乎全由急救专业人员完成，在几乎全由急救专业人员完成，在院内凡急救设备完善，岗位责任制到位，事发后应该做院内凡急救设备完善，岗位责任制到位，事发后应该做到在到在4 4分钟内实施。分钟内实施。 在院外由于事发现场距在院外由于事发现场距120120急救中心的距离远近急救中心的距离远近不等，现场事发后训练有素的群众甚少，很难做到在不等，现场事发后训练有素的群众甚少，很难做到在blsbls基础上即可投入到基础上即可投入到alsals救治上，往往是事发后救治上，往往是事发后510510分钟内分钟内12012

32、0急救车方能赶到，实际上实施的是延续期的急救车方能赶到，实际上实施的是延续期的alsals。实施地点：实施地点：院内是在院内是在eicueicu、ccuccu、icuicu或急诊科抢救室或急诊科抢救室 院外是在事发现场或院外是在事发现场或120120车运转途中。车运转途中。实施术者：实施术者：急救专业人员。急救专业人员。 施术内容施术内容：d d（defibrillation,drugdefibrillation,drug）除颤，用药。）除颤，用药。除颤的时间窗与疗效对应比较：除颤的时间窗与疗效对应比较：不给予除颤可在数十秒到数分钟内发展为心电不给予除颤可在数十秒到数分钟内发展为心电静止，心电

33、监护显示一条直线。静止，心电监护显示一条直线。1 1分钟内除颤复苏成功率达分钟内除颤复苏成功率达100%100%。2 2分钟内除颤复苏成功率达分钟内除颤复苏成功率达60%60%。3 3分钟内除颤复苏成功率达分钟内除颤复苏成功率达45%45%。4 4分钟以后除颤者复苏成功率仅为分钟以后除颤者复苏成功率仅为4%4%。每延长一分钟除颤复苏成功率就下降每延长一分钟除颤复苏成功率就下降17%10%17%10%。除颤的方法：除颤的方法：显示和记录室颤波：显示和记录室颤波：为急救行为提供法律和学术证据，抢为急救行为提供法律和学术证据，抢救者立即将涂有导电糊的手柄式除颤电极板分别置于患者左救者立即将涂有导电糊

34、的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，按压除颤器显示板上的右胸壁上，按压除颤器显示板上的luickluicklooklook（迅查功能（迅查功能键）可即刻显示患者的心电波形并记录之，用这种快速简便键）可即刻显示患者的心电波形并记录之，用这种快速简便的方法比使用心电监护仪快速有效。的方法比使用心电监护仪快速有效。选择能量选择能量: : 启动充电按钮充电，术者左右两手持涂有导电糊启动充电按钮充电，术者左右两手持涂有导电糊的电极板应与患者保持一定的距离，将标有心尖部的电极板应与患者保持一定的距离，将标有心尖部标记的电极板置心尖部，将另一标有胸骨部位标记标记的电极板置心尖部，将另一标有胸骨部位标记

35、的电极板放于胸骨右缘二肋间处；在确定电极板位的电极板放于胸骨右缘二肋间处；在确定电极板位置正确，在确定周围无人直接和间接与患者接触后置正确，在确定周围无人直接和间接与患者接触后，同时按压除颤电击手柄上的两个放电按钮，进行，同时按压除颤电击手柄上的两个放电按钮，进行放电电击。放电电击。注意事项注意事项：除颤电极板左右位置勿混淆。除颤电极板左右位置勿混淆。心电显示细颤波时，肾上腺素心电显示细颤波时，肾上腺素1mg1mg盐水盐水5ml5ml，气管，气管内或静脉给药同时做胸外按压，待细颤波转粗颤波内或静脉给药同时做胸外按压，待细颤波转粗颤波后再做除颤。后再做除颤。无脉电活动和心电静止时，不宜做除颤，按

36、常规无脉电活动和心电静止时，不宜做除颤，按常规徒手复苏进行。徒手复苏进行。洋地黄中毒，低钾所致室颤不宜电击。洋地黄中毒，低钾所致室颤不宜电击。除颤后的若干问题及对策除颤后的若干问题及对策：顽固性难除性室颤：顽固性难除性室颤：见于心搏骤停超过见于心搏骤停超过4 4分钟以上，分钟以上，大面积心梗、心衰、心源性休克、心脏破裂、严重缺氧大面积心梗、心衰、心源性休克、心脏破裂、严重缺氧，多在电击，多在电击55后仍显示室颤，给予充分心脏按压，加后仍显示室颤，给予充分心脏按压，加大肾上腺素剂量，试用茶硷类药物改善通气，向家属交大肾上腺素剂量，试用茶硷类药物改善通气，向家属交待病情。待病情。原发病或诱因未得到

37、有效处理的室颤：原发病或诱因未得到有效处理的室颤：酸中毒、低血酸中毒、低血钾、低血镁、低血容量，及严重低氧血症引起的室颤，钾、低血镁、低血容量，及严重低氧血症引起的室颤，应纠酸，补电介质，补血容量纠缺氧后再除颤。应纠酸，补电介质，补血容量纠缺氧后再除颤。电极板位置不当导致除颤效果欠佳：电极板位置不当导致除颤效果欠佳：多见于体格肥胖多见于体格肥胖横位心、胸腔积液、腹腔积液、心包积液时，应将电极横位心、胸腔积液、腹腔积液、心包积液时，应将电极板位置后移或下移。板位置后移或下移。除颤后出现心室停顿或无脉电活动：除颤后出现心室停顿或无脉电活动：其特点是电击后，患其特点是电击后，患者心电图由室颤转为直线

38、。胸外按压后，又出现室颤，电击者心电图由室颤转为直线。胸外按压后，又出现室颤，电击后再变成直线如此反复，见于慢性病终末期表现及心搏骤停后再变成直线如此反复，见于慢性病终末期表现及心搏骤停1010分钟以上复苏时。分钟以上复苏时。除颤有效但室颤反复发作：除颤有效但室颤反复发作：常见于除颤后未用抗室颤药预常见于除颤后未用抗室颤药预防或预防用药量不足造成。如未用利多卡因或乙胺碘伏酮；防或预防用药量不足造成。如未用利多卡因或乙胺碘伏酮；虽然用了但未按患者体重个体化量计算，因而达不到疗效。虽然用了但未按患者体重个体化量计算，因而达不到疗效。除颤后出现缓慢心室率：除颤后出现缓慢心室率：此乃除颤引起副交感神经

39、递质释此乃除颤引起副交感神经递质释放，导致的心率缓慢，多见于右冠状动脉阻塞的急性心梗患放，导致的心率缓慢，多见于右冠状动脉阻塞的急性心梗患者，窦房结功能差或高龄患者。只要患者血压正常或接近正者，窦房结功能差或高龄患者。只要患者血压正常或接近正常，就不需对心率过缓作处理，如血压过低就要给阿托品、常，就不需对心率过缓作处理，如血压过低就要给阿托品、异丙肾，或安装临时起搏器直至安装永久起搏器。异丙肾，或安装临时起搏器直至安装永久起搏器。除颤后出现快速心室率：除颤后出现快速心室率：除颤后一般规律是心率变慢除颤后一般规律是心率变慢，通常是窦缓，然后逐渐心率加快，通常达到，通常是窦缓，然后逐渐心率加快，通

40、常达到9013090130次次/ /分，少部分患者心率可达到分，少部分患者心率可达到150150次次/ /分，可为室上速分，可为室上速，房颤或室速，此时可选用胺碘酮、普罗帕酮、利多卡，房颤或室速，此时可选用胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因等因等 作相应治疗。作相应治疗。除颤后低血压态：除颤后低血压态：除颤后患者血压常低，多在数小时除颤后患者血压常低，多在数小时后恢复，最常见的原因是全身血管舒张，体液淤积积在后恢复，最常见的原因是全身血管舒张，体液淤积积在静脉和毛细血管床内，造成有效循环不足，心肌损伤，静脉和毛细血管床内，造成有效循环不足，心肌损伤，心肌顿抑和心肌冬眠造成的心功不全引起心排出量不足心肌

41、顿抑和心肌冬眠造成的心功不全引起心排出量不足；心动过缓或心动过速都可导致心排血量不足引低血压；心动过缓或心动过速都可导致心排血量不足引低血压；在对因治疗后血压仍偏低者可适当用血管活性药物如；在对因治疗后血压仍偏低者可适当用血管活性药物如：多巴胺。：多巴胺。心肺复苏时的药物治疗心肺复苏时的药物治疗：肾上腺素：肾上腺素：是是cprcpr时的心脏复跳剂，它是一种天然的时的心脏复跳剂，它是一种天然的儿茶酚胺，能兴奋肾上腺能受体，产生血管效应，使全儿茶酚胺，能兴奋肾上腺能受体，产生血管效应，使全身血管阻力升高，使收缩压和舒张压均上升，冠脉血流身血管阻力升高，使收缩压和舒张压均上升，冠脉血流和脑血流增加；

42、在除颤时它使细室颤波转为粗室颤波利和脑血流增加；在除颤时它使细室颤波转为粗室颤波利于除颤，故在胸外按压和除颤时均要给肾上腺素。于除颤，故在胸外按压和除颤时均要给肾上腺素。1mg/1mg/次、次、3535分钟分钟1 1次，当酸中毒肾上腺能受体对肾上腺素次，当酸中毒肾上腺能受体对肾上腺素不敏感时，可使用血管加压素（不敏感时，可使用血管加压素（adhadh又称抗纠尿素）又称抗纠尿素）去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：增加心脏复跳的可能以及提高血压，增加心脏复跳的可能以及提高血压，常在肾上腺无效时使用，起始量常在肾上腺无效时使用，起始量0.510g/min0.510g/min，逐渐，逐渐调剂至有效剂量；顽固

43、性休克患者常用剂量为调剂至有效剂量；顽固性休克患者常用剂量为8830g/min30g/min。氨茶硷：氨茶硷：增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后提高心增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后提高心率率0.2505g0.2505g加盐水加盐水20ml20ml静注，无效可于静注，无效可于5 5分钟后重复，分钟后重复，应用应用2424次。次。阿托品：阿托品：有交感神经兴奋作用，常配合肾上腺素使用有交感神经兴奋作用，常配合肾上腺素使用，或用于心脏复跳后的心动过缓，成人，或用于心脏复跳后的心动过缓，成人12mg/12mg/次快速静次快速静注，小儿每次注，小儿每次0.030.05mg/kg0.030.05mg/kg

44、酌情酌情310310分钟后重复。分钟后重复。多巴胺：多巴胺：小剂量扩冠，中量增加心缩力，大量缩血管小剂量扩冠，中量增加心缩力，大量缩血管升血压，主用于复苏后低血压态，升血压，主用于复苏后低血压态，520g/kg min520g/kg min，超，超过过10g/kg min10g/kg min，致内脏血管收缩更高剂量致内脏灌注，致内脏血管收缩更高剂量致内脏灌注不足。不足。多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：具有升压和较好的强心作用，具有升压和较好的强心作用，2060mg2060mg加加250500ml250500ml液体按液体按520g/kg min520g/kg min，剂量大于，剂量大于20g/kg m

45、in 20g/kg min 可使心率增加可使心率增加10%10%导致加重心肌缺血。导致加重心肌缺血。可拉明（间羟胺）：可拉明（间羟胺）：主具收缩血管作用，用于复苏后主具收缩血管作用，用于复苏后低血压状态，低血压状态，10100mg10100mg加入加入250500ml250500ml液体静滴，酌液体静滴，酌情调量。情调量。纳洛酮：纳洛酮：吗啡受体拮抗剂能有效地拮抗内源性吗啡样吗啡受体拮抗剂能有效地拮抗内源性吗啡样物质（内啡肽）介导的各种反应，作为催醒剂用于复苏物质（内啡肽）介导的各种反应，作为催醒剂用于复苏后的脑功能抑制；低血压及休克。首剂量后的脑功能抑制；低血压及休克。首剂量2mg2mg加生

46、理盐加生理盐水水20ml20ml静推，然后每静推，然后每3030分钟重复分钟重复2mg2mg直至复苏成功或放直至复苏成功或放弃复苏。弃复苏。复苏后虽心跳呼吸恢复但呼吸微弱、缓慢出现紫绀复苏后虽心跳呼吸恢复但呼吸微弱、缓慢出现紫绀缺氧时，为应用呼吸兴奋剂的最佳指征：缺氧时，为应用呼吸兴奋剂的最佳指征：可拉明（尼克刹米）：可拉明（尼克刹米）：1.1251.875g1.1251.875g（3535支）加支）加入入250500ml250500ml液体中静滴，无效时于液体中静滴，无效时于20302030分钟后静注分钟后静注，可拉明，可拉明0.375g0.375g（1 1支），并加快机给药速度。支），并加

47、快机给药速度。洛贝林（山梗菜碱）：洛贝林（山梗菜碱）：36mg36mg肌注，肌注，3mg3mg稀释后缓慢稀释后缓慢静推，静推，1215mg1215mg加入到加入到250ml250ml液体中静滴，液体中静滴，3030分钟后重分钟后重复静注复静注1 1次，并加快给药速度。次，并加快给药速度。二甲弗林（回苏灵）：二甲弗林（回苏灵）：816mg816mg肌注或用生理盐水稀肌注或用生理盐水稀释后缓慢静注，疗效不显释后缓慢静注，疗效不显20302030分钟重复应用。分钟重复应用。 防治水电介质失衡的用药原则：防治水电介质失衡的用药原则：复苏早期心搏骤停复苏早期心搏骤停1010分钟以内分钟以内纠正酸中毒的主

48、纠正酸中毒的主要措施是改善通气，最佳措施是气管内插管和利用呼要措施是改善通气，最佳措施是气管内插管和利用呼吸器过度人工呼吸，从而加强了通气排出了过多二氧吸器过度人工呼吸，从而加强了通气排出了过多二氧化碳，解除了呼吸性酸中毒。化碳，解除了呼吸性酸中毒。气管插管通气改善后气管插管通气改善后用小剂量碳酸氢钠（过去用小剂量碳酸氢钠（过去复苏时强调复苏时强调“宁碱勿酸宁碱勿酸”目前则相反目前则相反“宁酸勿碱宁酸勿碱”）。心搏停跳心搏停跳1010分钟以上者分钟以上者主要采取静脉补碱纠主要采取静脉补碱纠正代谢性酸中毒：正代谢性酸中毒： 静脉补碱的指征是：静脉补碱的指征是：心搏停止心搏停止1010分钟以上；分

49、钟以上；phph7.27.2以下；心搏动停止前有代谢习性酸中毒和高血钾以及三以下；心搏动停止前有代谢习性酸中毒和高血钾以及三环类或巴比妥类药物过量。心搏停止后即刻气管插管（环类或巴比妥类药物过量。心搏停止后即刻气管插管（未插管患者不能补碱），未插管患者不能补碱）， 剂量方法：剂量方法： 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml或或4%4%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml125ml， 3.63%3.63%三羟甲基氨基甲烷溶液三羟甲基氨基甲烷溶液100ml100ml静滴，根据静滴，根据phph测值调量。测值调量。防治心律失常的用药原则：室性快速心律失常：常选胺碘酮，次选利多卡因。室性快速心律失常：常

50、选胺碘酮，次选利多卡因。 胺碘酮：胺碘酮：药剂药剂150300mg150300mg（35mg/kg35mg/kg）静注）静注5 5分分1010分分钟内，无效每隔钟内，无效每隔1010分钟分钟 加注加注75150mg75150mg直室转为窦性心律直室转为窦性心律或总量达或总量达450mg450mg，维持量，维持量6 6小时内小时内11.5mg/min11.5mg/min。 利多卡因：利多卡因：50100mg50100mg（12mg/kg12mg/kg）静注无效）静注无效510510分分钟后重复应用，直至转为窦性心律或总量达到钟后重复应用，直至转为窦性心律或总量达到300mg300mg收效收效后，

51、改为后，改为24mg24mg静滴维持。静滴维持。 心律平（普罗帕酮）：心律平（普罗帕酮）：70mg70mg（12mg/kg12mg/kg）静注）静注3535分分钟内，无效钟内，无效10151015分钟后重复应用分钟后重复应用35mg35mg总量不超过总量不超过350mg350mg。 急性心梗和复苏时儿茶酚胺类药物过急性心梗和复苏时儿茶酚胺类药物过量导致的心律失常宜用量导致的心律失常宜用受体阻断剂：受体阻断剂： 美托洛尔：美托洛尔：5mg(1mg/min)5mg(1mg/min)，无效，无效5 5分钟后重复应用分钟后重复应用1212次总量次总量15mg15mg。缓慢心律失常用药： 6542 65

52、42（山莨菪碱）：（山莨菪碱）：1020mg1020mg皮下、静注或静滴。皮下、静注或静滴。 阿托品：阿托品：0.51mg0.51mg皮下，或稀释后缓慢静注或静滴。皮下，或稀释后缓慢静注或静滴。 异丙肾：异丙肾：0.5mg0.5mg加入加入250ml500ml250ml500ml液体中静滴根据心液体中静滴根据心率调速。率调速。 氨苯硷：氨苯硷：0.25g0.25g用用3%3%葡萄糖葡萄糖20ml20ml稀释稀释10151015分钟内静分钟内静注完或注完或0.250.5g0.250.5g加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml静滴。静滴。其其 他：他： 钙剂：钙剂：血钙血钙3.64.8mmo

53、l/l3.64.8mmol/l时心肌收缩增加，超过此水平时心肌收缩增加，超过此水平心肌收缩受抑，自律性低，发生心律失常。心肌收缩受抑，自律性低，发生心律失常。 只有发生高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗只有发生高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗有效，有效，10%10%氯化钙氯化钙24ml/kg.24ml/kg. 钾盐：钾盐：酸中毒时甲正常酸中毒时甲正常, ,纠酸后血钾可下降，纠酸后血钾可下降，15%15%氯化钾氯化钾10ml10ml加液体加液体250500250500静滴。静滴。 镁盐：镁盐：它是酶和激素作用所必需的介质之一，钠、钾、钙进它是酶和激素作用所必需的介质之一，钠

54、、钾、钙进出细胞必有镁参加，镁是出细胞必有镁参加，镁是atpatp的激活辅助因子，它可缩短心肌的激活辅助因子，它可缩短心肌细胞的有效不应期，延长绝对不应期，提高室颤阈值，它可稳细胞的有效不应期，延长绝对不应期，提高室颤阈值，它可稳定细胞膜的兴奋性，对房性、室性心律失常有益，它能阻断钙定细胞膜的兴奋性，对房性、室性心律失常有益，它能阻断钙离子通道，从而减轻复苏时的再灌性损伤。离子通道，从而减轻复苏时的再灌性损伤。 低镁时、细胞钠泵功能低下，易导致细胞内低钾，存在低镁低镁时、细胞钠泵功能低下，易导致细胞内低钾，存在低镁症时就很难纠正细胞内低钾，故补镁是重要的辅助治疗和预防症时就很难纠正细胞内低钾，

55、故补镁是重要的辅助治疗和预防心律失常的措施。心律失常的措施。 用法剂量：用法剂量：25%25%硫酸镁硫酸镁1020ml1020ml静脉缓注或静滴。静脉缓注或静滴。e(electricitye(electricity) )心电监护心电监护：是专业急救人现场心肺复苏的基本监测手段。是专业急救人现场心肺复苏的基本监测手段。心搏骤停要即刻先用除颤电极板置左右胸壁，用带心搏骤停要即刻先用除颤电极板置左右胸壁，用带单参数除颤仪显示屏进行心电监护及记录。单参数除颤仪显示屏进行心电监护及记录。建立了人工呼吸和人工循环后再用导联线接心电监建立了人工呼吸和人工循环后再用导联线接心电监护仪监护，在放置电极片时应避开

56、放置除颤电极板的护仪监护，在放置电极片时应避开放置除颤电极板的位置，以免妨碍除颤。位置，以免妨碍除颤。宜使用多参数（宜使用多参数（6 6参数或以上）监护仪为好。参数或以上）监护仪为好。ff（fusionfusion）气管插管和开放静脉通道）气管插管和开放静脉通道：气管插管及机械辅助呼吸气管插管及机械辅助呼吸它是改善呼吸和改善患者缺氧的最佳手段。它是改善呼吸和改善患者缺氧的最佳手段。它的适应症是：心搏骤停数分钟以上，经过除它的适应症是：心搏骤停数分钟以上，经过除颤，胸外按压仍未出现心跳或心跳恢复无呼吸者颤，胸外按压仍未出现心跳或心跳恢复无呼吸者。气管插管的必备器械：气管插管的必备器械：喉镜喉镜1

57、 1套（大、中小三号）套（大、中小三号）；气管导管一套（儿童、成人）；金属导管蕊一只；气管导管一套（儿童、成人）；金属导管蕊一只；呼吸球囊（简易呼吸器）一个；听诊器一具，；呼吸球囊（简易呼吸器）一个；听诊器一具，10ml10ml注射器一具，开口器一只，舌垫一只，异物钳注射器一具，开口器一只，舌垫一只，异物钳一只，胶布若干氧气瓶供应装置一套。一只，胶布若干氧气瓶供应装置一套。操作步骤和注意事项：操作步骤和注意事项：待电子模拟人模拟插管时待电子模拟人模拟插管时讲解，此处暂略。讲解，此处暂略。开放静脉通道开放静脉通道开放静脉通道，静注或静滴是心肺复苏的最佳给开放静脉通道，静注或静滴是心肺复苏的最佳给

58、药方式。药方式。宜选择颈外静脉，锁骨下静脉或正中静脉贵要静宜选择颈外静脉，锁骨下静脉或正中静脉贵要静脉越近心血管越好，用套管针留置穿刺。脉越近心血管越好，用套管针留置穿刺。未建立静脉通道已插管者可先从气管内给药。未建立静脉通道已插管者可先从气管内给药。期期cprplscprpls（长期生命支持）：（长期生命支持）： 实施时限：实施时限：是从对心搏呼吸骤停患者经过了是从对心搏呼吸骤停患者经过了期期cprcprblsbls和和期期cpralscprals处理后呼吸心跳均已恢复但全身状处理后呼吸心跳均已恢复但全身状态（包功脑功能）仍不稳定，或者心跳恢复、自主呼吸态（包功脑功能）仍不稳定，或者心跳恢复

59、、自主呼吸未恢复处于人工辅助呼吸，或呼吸恢复心跳未恢复处于未恢复处于人工辅助呼吸，或呼吸恢复心跳未恢复处于人工循环状态（如用兰搏自动胸外按压器者）者进入人工循环状态（如用兰搏自动胸外按压器者）者进入eicueicu、ccuccu或或icuicu时的时间为实施时的时间为实施plspls时限。时限。实施地点：实施地点：eicueicu、ccuccu或或icuicu。实施术者：实施术者：相关专业的急救专职医师护师。相关专业的急救专职医师护师。实术内容：实术内容：g(guagingg(guaging) )全面评估全面评估：持续监测：持续监测：t t、p p、r r、bpbp四大生命指征动态变化。四大生

60、命指征动态变化。持续监测评估：脑、心肾、脾、肝功能，警惕持续监测评估：脑、心肾、脾、肝功能，警惕modsmods发发生（可预防性使用生（可预防性使用“血必净血必净”）。）。作必要的影像检查和生化学检查，血气分析检查，肝作必要的影像检查和生化学检查，血气分析检查，肝肾功测定等。肾功测定等。尤以脑复苏指征观察为重点尤以脑复苏指征观察为重点观察病人肢体活动、观察病人肢体活动、神情变化、语言表达、智力变化、大小便通畅与否等。神情变化、语言表达、智力变化、大小便通畅与否等。在上述评估的基础上制订全面的诊疗计划。在上述评估的基础上制订全面的诊疗计划。h(hypotomperature,human ment