乡村医生全科医学培训技能考核实施项目

1、江苏省乡村医生全科医学培训岗位培训技能考核实施项目一、技能考核考场基本要求：1.能满足考试需要的相对独立的区域及房间，考组之间相对独立，保证考试及操作的空间。2.房间照明充足，备有足够的电源、电源延长设备和水源等。3.考试场所应保证相对安静。4.设置候考室，内有考生须知、考场分布图、可供考生休息的座椅和饮水设备等。 二、考核项目（一）体格检查1.问诊 2.测血压 3.瞳孔检查 4.浅表淋巴结检查 5.胸部直接叩诊 6.胸部（肺）听诊 7.心脏视诊和听诊 8.肝脏触诊（二）无菌技术9.换药术 10.清创术 11.拆线术三、评分标准【问诊1】简要病史：男性，46岁，持续性左上腹痛伴呕吐、发热10小

2、时。既往有长期饮酒史（2-3两/日）要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性胰腺炎？评分要点：（总分50分）一、 问诊内容（44）（一） 现病史（34）1、 根据主诉及相关鉴别询问（27） 发病诱因：发病前是否进食油腻食物或饮酒，有无劳累、精神紧张 7分及服用药物 腹痛的性质、程度、与进食及体位的关系，缓解及加重的因素，疼 7分痛有无放射，放射部位 呕吐物的性状及呕吐量 3 分 发热程度和热型 3 分 伴随症状：有无反酸、烧心、胸闷、胸痛、左肩部痛、咳嗽、皮肤 7分巩膜黄染，

3、有无排便排气，尿色及尿量2、 诊疗经过（7） 是否到医院就诊？做过哪些检查 4 分 治疗用药情况 3 分（二） 相关病史（10分）1、 是否有药物过敏史 3 分2、 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无胆道及胰腺疾 7 分病、溃疡病、胃炎、心血管疾患及肺部疾病史，有无糖尿病、血脂异常史二、 问诊技巧（6）（一） 条理性强、能抓住重点 3 分（二） 能够围绕病情询问 3 分【问诊2】简要病史：男性，44岁，腹胀、少尿2年，呕血2小时。既往史：大量饮酒20年（4-6两/日）要求：作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：1

4、0分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：酒精性肝硬化，门脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血？评分要点：（总分50分）一、问诊内容（44分） （一）现病史（34分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（27分） 发病诱因：呕血前是否进食了带渣或坚硬食物或饮酒；呕血前有无剧 4分烈呕吐；近期有无服药及劳累史呕血的具体性状及量，是否混有食物；有无黑便，排便的性状、次数 10分及量 腹胀的程度，加重及缓解的因素，尿少情况和尿色 3分伴随症状：是否伴有腹痛，腹痛的性质及放射部位，有无头晕、心悸、 7分胸痛、意识障碍、发热、全身皮肤粘膜出血征象 一般情况：食欲、睡眠及体重变化情况 3分 2、诊疗经过（7分） 是否

5、到医院就诊？做过哪些检查 4分 治疗用药情况 3分 （二）相关病史（10分） 1、是否有药物过敏史 3分 2、与该病有关的其他病史：有无慢性肝病、胰腺及胆道疾病、消化性溃 7分疡史、肿瘤病史，是否在流行病区长期居住过，有无出血性疾病史、风湿病史，有无家族性疾病史，所从事的职业二、问诊技巧（6分） （一）条理性强、能抓住重点 3分 （二）能够围绕病情询问 3分【问诊3】简要病史：女性，24岁，间断喘息2周要求：作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：支气管哮喘？评分要点：（总分50分）一

6、、问诊内容（共44分） （一）现病史（34分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（27分） 发病诱因：过敏原暴露史、上呼吸道感染等 7分 喘息的发作：发作时间（有无夜间发作）、与体位及劳力的关系，持 10分续时间和缓解方式 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛，有无下肢水 7分肿等 大小便、食欲、睡眠、体重变化情况 3分 2、诊疗经过（7分） 是否到医院就诊？进行过哪些检查 4分治疗用药情况 3分 （二）相关病史(10分) 1、有无药物过敏史 3分 2、与该病有关的其他病史：有无过敏性鼻炎、皮炎病史。有无心脏病、 7分肺部疾病史，有无结核病、血液病史，有无家族遗传病史二、问诊技巧（6分）

7、（一）条理性强、能抓住重点 3分 （二）能够围绕病情询问 3分【问诊4】简要病史：男性，58岁，3小时前突发胸骨后疼痛，伴出汗要求：作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上时间：10分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：冠心病，急性心肌梗死评分要点：（总分共50分）一、问诊内容（44分） （一）现病史（34分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（27分） 胸痛的特点：部位、范围、性质、持续时间，有无放射，与活动、体 14分位的关系，缓解方法 胸痛的诱因：劳累、感染、情绪波动 5分 伴随症状：有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、意识障碍 8分

8、2、诊疗经过（7分） 是否到医院就诊？做过哪些检查 4分 治疗用药情况 3分 （二）相关病史（10分） 1、是否有药物过敏史 3分 2、与该病有关的其他病史：以往是否有类似发作，有无高血压病、心 7分脏病、胃食管反流病、糖尿病、血脂异常、下肢深静脉血栓病史，职业，有无烟、酒嗜好，有无相关家族史二、问诊技巧（6分） （一）条理性强、能抓住重点 3分 （二）能够围绕病情询问 3分【问诊5】简要病史：男性，55岁，进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上时间：10分钟初步诊断：（仅供考官参考，

9、不计分）：胆囊炎评分要点：（总分50分）一、问诊内容（44分） （一）现病史（34分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（27分） 右上腹是否感疼痛？若有，是持续性还是阵发性？是否伴有右肩不适 7分和疼痛？起病与暴饮暴食、与高脂饮食、与疲劳有无关系？过去有无同样发作史？ 7分是否多发生在夜间？ 恶心、呕吐发作的时间和特点？呕吐物内有无胆汁 7分 是否伴有腹痛、寒战、发热、黄疸史？ 3分 是否伴有心前区不适 3分 2、诊疗经过（7分） 既往是否到医院就诊?做过哪些检查（如B超，CT） 4分 诊断和治疗情况 3分（二）相关病史（10分） 1、有无药物过敏史 3分 2、与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、

10、胃病、肝病、心脏病等 7分二、问诊技巧（6分） （一）条理性强、能抓住重点 3分 （二）能够围绕病情询问 3分【测血压】评分要点：（总分50分）1、考官指定考生:用间接测量法测量被检查者血压(38 分 )考生操作：测血压(22分)查血压计，安置被检者肘部位置正确 (3分)；先检查水银柱是否在“0”点，被检查者肘部置于心脏同一水平。血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(3分):气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂 (充气皮管向下、向上均可)，其下缘在肘窝以上约2-3cm.听诊器胸件 (或称体件)放置部位正确 （8分);胸件置于肱动脉搏动处 (不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣4分)。测量过程

11、流畅（8分）;向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。对病人的态度、语言、动作。（6分）考官复测血压，读数基本正确 (10分)考生向考官报告刚才测得实际血压读数(先报收缩压，后报舒张压)，考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。(如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于lOmmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分)。2、提问 （12分 )何谓高血压?答:年龄在18岁以上成人（3分)，采用标准测量方法，至少3次非同日(3分)血压达到或超过140/90 mmHg(3分)，或仅舒张压达

12、到或超过90mmHg(3分)，即可认为高血压。仅收缩压达到或超过140mmHg为收缩期高血压。【瞳孔检查】评分要点：（总分50分）1、考官问：在为病人眼瞳孔检查时应检查哪些内容? (6分 )答:瞳孔的形状、大小（2分)、集合反射(2分);对光反射 (间接、直接)(2分)。 2、指定考生为被检查者做集合反射，间接、直接对光反射检查 (32分)*集合反射检查方法正确 (11分)嘱被检查者注视1米外目标(2分)(通常是检查者的示指尖，置于两眼等距离)，然后将目标物逐渐(3分)移近眼球 (距离眼球约5-lOcm)(3分)，观察被检查者两眼球是否内聚、瞳孔缩小 (3分)。注:若考生不主动讲观察两眼球是否

13、内聚、瞳孔缩小内容时，考官可插问:观察什么?对光反射 (间接、直接)检查方法正确 (15分)直接对光反射检查:将光源直接照射被检者瞳孔，观察瞳孔变化 (3分)；检查两眼瞳孔(3分)。间接对光反射:指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小(3分)。注意检查两眼瞳孔(3分)间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射 (3分)。对病人的态度、语言、动作。（6分）3、提问(12分)两眼瞳孔缩小(针尖瞳 )提示什么问题?答:提示:中毒 (有机磷农药等)(4分)、虹膜炎症 (4分)、药物反应 (举例:吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等，只要答对两项即可得

14、分)。（4分）。*答案也可以是：包括辐辏反射和调节反射。辐辏反射:告知被检查者头部不动，双眼注视lm远以外检查者示指(1.5分)，然后将示指缓慢移近距眼球约5-1Ocm（2分)，正常反应是双眼内聚 （2分）。调节反射:告知被检查者头部不动，双眼注视lm远以外检查者示指(1.5分)，然后将示指快速移近距眼球约5-lOcm（2分)，正常反应是瞳孔缩小(2分)。【浅表淋巴结检查】评分要点：（总分50分）1、考官问：行浅表淋巴结触诊时应主要检查哪些部位的淋巴结群? （9分)答：浅表淋巴结主要部位有：头颈部淋巴结群（3分）；上肢淋巴结群（3分）；下肢淋巴结群（3分）2、考官指定考生做头颈淋巴结检查，腋窝

15、淋巴结检查（在被检查者人体上操作演示）(32分 )头颈部淋巴结检查方法正确(12分)医生位置（2分)一般应站在被检查者后面;边检查边告知被检查者正确体位、姿势。检查手法正确(5分)：检查者先将自已的双手搓擦暖和（2分)，然后手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊(3分)。检查顺序正确(5分)一般顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。(如顺序不对，无规律的触摸，不能得分)腋窝淋巴结检查方法正确（14分)告知被检查者体泣、姿势正确 (2分):请被检查者坐下，考生面对被检查者。检查手法正确（12分）:检查者左手托住被检查者左手臂，将其前臂稍外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝，

16、触诊时由浅及深至腋窝顶部淋巴结(6分)；另一侧腋窝则相反。检查者以右手托住被检查者右手臂，将其前臂稍外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝，触诊时由浅及深至腋窝顶部淋巴结（6分)。对病人的态度、语言、动作。（6分）3、 提问：肺癌、胃癌、乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？(9分 )答:肺癌常见向锁骨上或腋窝淋巴结群转移，尤以问右锁骨上转移为多见（3分）。胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移（3分）；乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结（3分)。【胸部直接叩诊】评分要点：（总分50分）1、考官指定考生口述胸廓形态视诊内容（9分）答：主要为:正常胸(3分)，不正常胸（6分）：桶状胸、扁平胸、佝偻病胸 胸廓一侧变形、胸廓

17、局部有无隆起或凹陷、脊柱畸形引起的胸廓改变。(答对四项，即可得6分)2、考官指定考生在被检查者身体上指出前胸 (正面观 )主要人为划分标志线与自然陷窝，并指定考生做胸部直接叩诊 (32分 )考生边在人体上指点边说明(8分)：正面观:锁骨上 (1分)、下窝(1分)、胸骨上窝 (1分)及腹上角(1分);人为划分标志线:前正中线 (1分)、胸骨线 (1分)、胸骨旁线 (1分)、锁骨中线 (1分)。(只讲出标志线或自然陷窝名称而指点位置错误，只能得4分)直接叩诊手法正确 (18分)手法正确检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击 (6分)。叩诊顺序正确 (12分)先检查前胸(3分)，其次检查

18、侧胸壁（3分)，最后叩诊背部(3分)；自上而下，内外、左右对比(3分)。对病人的态度、语言、动作。（6分）3、提问 (9分 )何谓鸡胸?鸡胸常见于什么病变?答案;胸廓的前后径略大于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷称为鸡胸(6分)，常见于佝偻病患儿(3分)。【胸部 (肺 )听诊】评分要点：（总分50分）1、考官问:对大叶性肺炎病人胸 (肺)进行听诊时可能会发现哪些体征？ (8分 )答:听诊:病变区域，实变期:可听到支气管呼吸音，肺泡呼吸音减弱(4分)；消散期:支气管呼吸音减弱或可听到湿啰音 (4分)。2、考官指示考生做胸部 (肺 )听诊检查 (注意顺序)，考生在被检查者

19、身上指出哪些部位听到支气管肺泡呼吸音属正常呼吸音 (33分)手持听诊器胸件手势正确（4分)：双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件 (2分)，紧密而适度地置于听诊部位 （2分)。(不可隔衣听，隔衣服听诊应扣2分)听诊部位顺序正确 (11分)，听诊的顺序由肺尖开始，自上而下、分别检查前胸部(3分)、侧胸部(3分)、背部(3分)，而且能注意上下、左右对称部位进行对比(2分)。考生须边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对及每个部位听诊时间过短应扣分！听诊顺序不对，不能得分)支气管肺泡呼吸音正常部位在 (12分)(考生应在被检查者身上指出其部位)胸骨两侧第1、2肋间(3分)、肩胛间区第3

20、、4胸椎水平 （3分)以及肺尖前 （3分)、后部的(3分)肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。对病人的态度、语言、动作。（6分）3、提问 (9分 )左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现?如何与心包摩擦音区别?答:可在病变区听到湿啰音（3分)及在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音(3分)，如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关 （3分）。【心脏视诊和听诊】评分要点：（总分50分）1、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称及位置在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及位置 (10分)讲出听诊区名称指出具体位置二尖瓣区（1分）

21、心尖搏动最强点：常于左锁骨中线内侧第5肋间处（1分）肺动脉瓣区（1分）在胸骨左缘第2肋间（1分）主动脉瓣区（1分）位于胸骨右缘第2肋间（1分）主脉瓣第二听诊区（1分）在胸骨左缘第3肋间（1分）三尖瓣区（1分）在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间（1分）2、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查 (在被检查者人体上做检查演示 )? (30分 )心脏视诊(9分，可口述)被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部(暴露胸部应:上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线)（3分)。检查者站在被检查者右侧(2分)，其视线先与胸部同水平开始视诊（2分)，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸，观察心尖

22、搏动范围与位置(2分)。听诊演示顺序正确 (15分)从二尖瓣区开始(3分) 肺动脉瓣区(3分) 主动脉瓣区(3分) 主动脉瓣第二听诊区(3分) 三尖瓣区(3分)。(每个听诊区至少听30秒以上，听诊时间太短应适当扣分。每个听诊区位置正确，且听诊顺序正确方能得分，若听某诊区虽位置正确，但听诊顺序不对应扣分)对病人的态度、语言、动作。（6分）(3)提问 (10分)如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么?答:要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减 (5分)，杂音出现于舒张期的中、晚期还是早期，体位与杂音关系。杂音是否传导 (5分)。【肝脏触诊】评分要点：（总分50分）1、考官问:在触

23、诊肝脏时重点注意哪些体征？(9分 )答:肝脏是否肿大（3分)，注意肝质地 （3分)、有无结节或肿块 (3分)。2、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊 (单手触诊和双手触诊均做)和做肝上界叩诊及肝上下径测量 (沿右锁骨中线 )(32分 )肝脏触诊 (16分)单手触诊手法正确（12分）：首先将自己双手搓擦暖和(3分)，检查者站在其右侧（3分)，然后将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方(3分)。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘(3分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肋缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

24、双手触诊法正确 （4分):检查者右手位置同单手触诊手法(2分)，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果(2分)。肝上界叩诊及肝上下径测量(10分)沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩。当由清音转为浊音时即为肝上界（5分)。测量肝上下径:用尺测量肝上界至肝下缘 (触诊时触及的肝缘)的垂直距离 (5分)。(因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定肝下缘。)对病人的态度、语言、动作。（6分）3、提问 (9分 )体检时正常成人的肝脏大小标准，如何鉴别肝肿大和肝下垂？答:体检时正常成人的肝脏，一般在

25、肋缘下触不到(3分)，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在lcm以内，在剑突下可触及3cm之内肝下缘（3分)。在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm。肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值(9-11cm)(3分)。【换药术】病例：男性，40岁，右手背部腱鞘囊肿切除术后第2天，请你做清洁伤口换药（在医学模拟人上进行操作） （50分）1.准备过程正确 (10分)（1）病人准备(3分)：协助病人取舒适的坐位或卧位，暴露伤口部位。（2）考生自身准备(4分)：着装符合要求，修剪指甲，戴帽子、口罩，洗手(洗手口述)。（3）根据题意或视伤口情况，准备换药必需物品(3分，遗漏一项必

26、需品扣0.5分)：无菌治疗碗盘两个(一个盛无菌敷料，一个放污染敷料)，镊子两把，酒精棉球、盐水棉球数个，无菌纱布或无菌贴，胶布等。2.操作、伤口处理正确 (21分)（1）取、开换药包符合无菌操作(5分)。如果不符合无菌原则不得分。（2）伤口处理正确(16分)用手取下外层敷料(不用镊子)，再沿伤口纵轴方向用镊子揭去内层敷料(5分)。如有分泌物干结粘着内层敷料宜用盐水湿润后再揭去(3分)。审视伤口情况，观察有无红肿和渗出，有无针脚反应等，然后用70%酒精棉球由内（切口）向外消毒伤口及周围皮肤2次(5分)。覆盖消毒纱布（要求覆盖伤口达到伤口周围3cm左右），用胶布或绷带固定敷料。整理用物进行处理，安

27、置好病人体位。(3分)。3.覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中 (5分)4.整个换药过程操作流畅 (5分)用手执镊法，左手持镊自换药碗中取酒精棉球，递至右手镊子中，两把镊子不可碰撞，高低错落。棉球湿度适宜，药液过多时能正确处理。整个过程动作轻、敏捷，无菌观念强，换药顺序合理。5.提问： (9分 )（1）切口分类(6分)答：分为三类。清洁切口(类切口)(2分)，可能污染切口(类切口)(2分)，污染切口(类切口)(2分)。（2）换药前应先对患者讲什么?(3分)答：这是术后常规第一次换药，观察切口的状况，有什么不适请告诉我。【清创术】病例：男性，15岁，上体育课时不慎跌倒，右膝着地，伤处疼痛、

28、流血20分钟就诊。体查：一般情况好，肢体活动正常，右膝关节前方见皮肤擦伤面积约2cm3cm，有少量血性和浆液性渗出，中心有一长约1cm裂伤，有少量活动性出血，创口及周围皮肤有泥砂附着。请您予以清创、缝合、包扎。（在医学模拟人上操作）（50分）1.准备过程正确 (10分)（1）病人准备(3分)：协助病人取舒适的坐位或卧位，暴露伤口部位。（2）根据题意准备所需物品（3分），如消毒肥皂水、生理盐水、双氧水，清创缝合包等。（2）考生自身准备(4分)：着装符合要求，修剪指甲，戴帽子、口罩，洗手(洗手口述)。2.操作步骤 （30分） 要求严格遵守无菌操作原则和规程，操作步骤准确无误。（1）清洗（口述）（9

29、分）清洁皮肤（3分） 洗手后戴无菌手套，用纱布块或软毛刷浸消毒肥皂水刷洗伤口周围皮肤，然后用生理盐水冲洗，如此反复擦洗23次。注意冲洗时要用纱布保护创面，勿使冲洗液流入伤口内而加重伤口的污染。冲洗伤口（3分） 移去覆盖伤口的纱布，用生理盐水冲洗伤口，裂伤处先用3%过氧化氢溶液、再用生理盐水冲洗干净。并用镊子或血管钳夹持棉球轻轻擦去伤口内异物、血块等，然后用干纱布将伤口周围皮肤擦拭干净。消毒铺无菌巾（3分） 术者更换手套，以碘酒、酒精消毒局部皮肤。铺无菌巾。（2）局部浸润麻醉（口述）（5分）用0.251普鲁卡因（成人1次总量小于1g）、0.25%0.5%利多卡因（成人1次总量小于0.4g）。（3）清理伤口（口述）（3分）仔细检查伤口，以轻柔的动作取净异物，了解有无重要血管、神经、肌腱、骨骼等损伤。沿伤口边缘切除不整齐的皮肤创缘12mm，注意不宜剪去过多。（4）缝合修复（10分） 只需要缝合1针，并使用器械打结法。要求持针、穿线、进针