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文档简介

1、word3受理编号:受理日期:申请编号: 申请日期:第二、三类非药品类易制毒化学品变更申请书申请单位经办人联系电话传 真填写日期国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表4、 审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可或备案管理部门填写，本申请书的 其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。二、本申请书使用说明：表1表4为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置。三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请生产

2、、经营第二、三类非药品类易制毒化学品的单位。1 .“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。2 .原许可证（备案证明）编号栏，由非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非 药品类易制毒化学品生产、经营许可证或备案证明变更时填写。3 . “法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓 名；如果申请单位是非法人单位，填写最高职位管理人的姓名。4 .“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字 1998200号）的规定，填写企业登记注册类型。5 .“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。6 .“经营场所”

3、和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中 的“地址”栏按所在地的实际地址填写。（二）表2、变更申请表填写变更前后法人代表或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案 的易制毒化学品名称及数量。备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。（三）表3、提交材料清单填写申请变更时提交材料的名称和序号。（四）表4、审查意见表1 .“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。2 . ”证书颁发部门意见”栏，填写是否同意办理许可证或备案证明变更手续，并由 主要负责人签字后，填写日期，并加盖公章。表1、申请单位基本情况表申 请 单 位 基 本 情 况名称地址邮政编码电子邮箱原许可证（备案证明）编号法定代表人或主要负责人企业类型成立日期从业人员人数技术/销售、管理人员A平上年固定资产净值（万元）人数上年销售收入（万元）仅经营单经营场所地址产权储存设施地址产权储存能力（吨）申请单位 意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。word表2、变更申请表内容事项、，一变更前变更后备注法定代表或 主要负责人单位名称地 址序 号变更前变更后备注品名数量（吨/ 年）主要流向品名（W年）主要流向4word表3、提交材

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