博爱县妇幼保健院住院病历书写质量评估标准及制度

1、博爱县妇幼保健院住院病历书写质量评估标准及制度医院：科别：患者姓名：病案号:项分基本缺陷内容扣分标准备目值要求注出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字 （二级以卜医院无科主任签字 ）单项否决病室准确填入院/出院诊断错误310分写首页出院情况未填写3(首页各项，不出院情况填写错误或有空项1/项能有空血型未填写或填写错误2项药物过敏未填写或填写错误2病理诊断未填写或填写错误2除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷1 /项其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）1、要求缺入院记录单项否决入院24实习医师书写的入院记录无本院上级医生

2、签字视为缺入院记录单项否决小时内缺现病史或主诉单项否决由住院缺体格检查单项否决医师完 成入院姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院0.5/ 项时|日、记小时1日、病史阱述后寺 股项目填与小金或填与乍日及记录。主诉叙述不完整，未突出重点32、一般主诉描述不够简明扼要1项目填现病史与主诉不相符1与齐全。现病史中发病诱因描述不清1入3、主诉现病史中主要疾病的发展变化描述不清120分体现症发病后诊治情况记述不清1院 记 录状十部 位十时症状描述不全1缺与本次住院有关的重要阴性症状记录1同，能导 出第一缺既往史、家族史、个人史，（儿科应有生产史、喂养史）3 /项既往史中与主要诊断相关的

3、内容有缺陷1诊断。4、现病 史和主 诉相符， 有鉴别 诊断资既往史记录不完整1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1个人史记录不完整1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史记录不完整1体格检查记录不准确，有漏项1料。/|T O5、体格体格检查顺序颠倒1检查齐体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3全，有专项 目分 值基本 要求缺陷内容扣分标 准备 注科或重需写专科情况的病历缺专科检查3点检查。专科情况查体不准确，记录有缺陷2入 院辅助检查缺项（无标题或内谷）210辅助检查抄写有缺陷0.5/ 处记分缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误5录有修正（补充）诊断的病历中

4、修正（补充）诊断缺如、修正诊断2医师资质不够或其他缺陷其他空项/漏项2/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）缺首次病程记录单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决在8小时首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其单项否决内完成，中之一内容完首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗2/项整准确。计划中的某部分记录缺陷首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，3条理不清1、病危患者入院4 8小时内无主治医师或主治以上职称人员首次查房单项否决病历随记录时记录， 病情变 化随时 记录，病疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决对危重症

5、者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）单项否决缺上级医师常规查房记录3/次病重每天上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意2/次程50八记录，普识通至少3缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化5记 录分天记录情况一次病程记录， 病情稳缺交（接）班记录，或接班记录未在接班后24小时内完成单项否决交（接）班记录内谷后缺陷1/处定的慢 性病患转入科室医师未在2 4小时内完成转（入）科记录单项否决转出科室医师未按时完成转出记录5者至少5转入（出）记录内谷后缺陷1/处天记录 1未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则1/处次。未反映特殊检查的情况1/处

6、2.病程 记录要 反映病 情变化，缺对异常检查结果的分析及相应处理意见1/处无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果1/处对重要的治疗未做记录及分析1/处分析判未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明1/处断，处理输血或使用血液制品应在病程中启记录，内谷包括输血指征、品3/次措施，效种、数量及后无输血反应等果观察，缺有创操作或其他特殊治疗记录5记录更 改重要有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷1/处缺患者病情评估记录1/处缺阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）3项 目分 值基本要求缺陷内容扣分标准备注医嘱的阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况1/处理 录 治 中 患由，

7、 在 过 需 者记 诊 程 向 及缺会诊记录单或未在规定时间内会诊3会诊记录单内容填写缺陷1/处病程记录中未反映会诊意见及执行情况1/处自动出院者无患者（家属）签字5家属交自动出院者无出院当天病程记录2待的病缺死匕曲的抢救记录或未在抢救结束6小时内元成单项否决情及诊抢救记录内容有缺陷，未描述病情变化，抢救措施，参加人员职称等1/处治 及 的 等C情 患况 者 愿（姓名除外）有抢救医嘱无相应的抢救记录2忌缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录单项否决3.及时死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录5记录病死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够3程,按时死亡病例讨论记录内容缺陷1/处完成 医

8、 房 乃上 师新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认单项否决病 程 记 录级 查 U1.缺T术记录单项否决50分息各O手术记录缺术者本人签字5种记录于木记录内谷后缺陷1/处4.各类无术前小结记录5知情同5中等以上手术无术前讨论记录（手术名称参照相美文件）书及3忌缺手，卜后，卜刖查看病人的病程记录时 填 行 义 证正确 履 知 保 者缺术后当天病程记录3写， 告 务, 患无水后连续三天内上级医师查房记录3 /项无手术知情同意书、麻醉知情同意书单项否决手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字单项否决或家属缺麻醉记录（指后麻醉科参与的麻醉记录）单项否决自愿签无术前麻醉师查看病人记录5

9、字支持5.患O者无术后麻醉师查看病人记录5入 病 化 病院 情 时 情及 变 有 评术前、术后麻醉随访记录内容缺陷1/处麻醉记录单书写缺陷1/处特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、单项否决估, 级 进由 医 行上各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字师评使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、 治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字单项否决手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患 者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患 者的监护人和法定代理人签字）5其他空项/漏项1 /项其他书写缺陷（比

10、照上述相应条目扣分）价核准, 并记录。项 目分 值基本要 求缺陷内容扣分标 准备 注缺出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决内谷兀 整真 实，出 院情况主要诊疗过程记录内容小全3缺治疗效果及病情转归、随诊内容3出出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致3院10出院记录所诉内容和病历不一致3记 录分及用约 具体详 细。缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体， 不清楚3死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符5死亡记录内容后缺陷1/项其他空项/漏项1/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）检查合单项否决缺住院期间对诊断、治疗后重要价值的辅助检查报告理 及

11、缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒3辅助检查时，中抗体、HIV请单填检查报告单与医嘱或病情不符合35分写准确各类检查检验报告单粘贴不规范1齐全，其他空项/漏项1 /项结果在病程中其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）有记录单项否决刮、涂、指嚼小止确的修改病历病历中摹仿或替他人签名单项否决严格按计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误单项否决规定签缺整页病历记录造成病案小完整单项否决书 写字,杜 绝代签整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病 历整洁1 /项基5分情况，有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间3本按照书字迹潦草，不能辨认1 /项要 求写基

12、本 规范书未按规定使用的墨水书写1 /项写病病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致1 /项历。1 /项非规氾化、标准化记录（如：医学术语；中央文未按规7E书与寺）其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）本份病案查出缺陷共项，共扣分分，本份病历得分分甲乙丙单项否决病案质量检查医师有关病历评审制度的说明（一）根据2010年卫生部颁发的病历书写基本规范 为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特 制定住院病历质量评分标准。（二）住院病历评分权重值为 100分，根据所得权重分 值划分病历等级：A 90分为甲级病历；W89分A 75分为乙级病历；< 74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相 关规定中对住院病历书写提由明确要求的内容作为单项否 决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本的重点的要 求，各级医师必