病历书写与诊断思维

1、周次第 周授课内容病历书写及诊断思维方法授课方式理论授课地点多媒体教室教学时数4学时教学目的及要求知识目标：掌握病历书写内容与格式；熟悉临床诊断步骤与思维方法。能力目标：能对临床资料进行综合分析，做出初步诊断，能规范书写完整病历。素质目标：具有求真务实的工作作风和严谨的科学态度。教学重点及难点重 点：病历书写的格式与内容；诊断内容。难 点：病历书写的格式与内容；诊断内容。教具多媒体+板书教学方法讲授法+案例分析法+讨论法教 学 过 程 设 计时间分配一、复习上一节课，导入新课二、介绍教学目的、要求、重点及难点三、授课内容：（一）病历书写 1、病历书写的基本规则和要求 2、病历书写的种类、格式和

2、内容（二）临床诊断思维方法 1、诊断疾病的步骤2、临床思维方法3、诊断内容、书写格式与要求四、小结5分钟10分钟155分钟90分钟25分钟65分钟65分钟15分钟15分钟35分钟10分钟教 学 内 容批 注（一）病历书写1、病历书写的基本规则和要求（1）定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录，包括门（急）诊病历和住院病历。（2）病历的重要性：病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为考核临床实

3、际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。（3）病历书写的基本要求内容要真实，记录及时；格式统一，项目完整；用词规范，准确恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。字迹工整，清晰可辨；审阅严格，修改规范；注重法律意识，尊重患者权利。2、病历书写的种类、格式和内容（1）门诊病历 初诊病历：门诊手册封面项目，就诊医院、科别，就诊日期，主要病史，体格检查，实验室及特殊检查结果，初步诊断，处理意见，医师签名（全名）。复诊病历：患者病情变化及治疗反应，前一次就诊后各种实验室和器械检查结果，进一步的检查及治疗等。已确诊者，可不必再写诊断。急诊病历：就诊时间（精确到

4、分钟），主诉，扼要病史，神志及生命征，重要体征，化验及影像学等检查结果，诊断，抢救措施与抢救经过（注明时间）。若急诊抢救无效死亡者，应记录死亡时间、死亡诊断与死亡原因。（2）住院病历包括完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等（具体格式及示例，见课本P455-461）。因相同的病再次住院可书写再入院病历。由实习医师或住院医师书写，入院24小时内完成。常用医疗文件：入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊申请和会诊记录、专科记录、交

5、接班记录、阶段小结、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录）、手术相关记录（术前小结、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录）、出院记录、同意书（病情告知书、手术同意书、医疗美容特殊诊疗同意书）。 （二）临床诊断思维方法1、诊断疾病的步骤（1）临床资料的获取手段：问诊、体格检查、特殊化验与检查；要求：真实性、系统性、完整性。 （2）综合分析提出诊断根据：病史询问、体格检查、化验、器械检查结果，归纳临床特点，治疗经过；结合：已学的理论知识，已往的临床经验得出初步诊断。（3）确立或修正诊断 2、临床思维方法（1）定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴

6、别，做出决策的一种方法。（2）临床思维的两大要素-临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。-科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出12个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。（3）临床诊断思维的基本原则掌握临床思维的基本原则：常见病与多发病原则，一

7、种病原则，器质性疾病原则，可治性疾病原则，实事求是原则；避免临床思维误区：病史采集不完善，体格检查不细致，过分依赖实验室及特殊检查结果，缺乏正确的临床思维方法，医学知识和临床经验不足；正确理解现象与本质、主要与次要、局部与整体的关系；注意个体差异的特殊性。3、诊断内容、书写格式与要求（1）临床诊断的种类 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。（2）临床诊断的内容与格式病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理生理诊断（功能诊断）：心功能级并发症的诊断： 房颤伴发疾病的诊断： 糖尿病疾病的分型与分期： 肺功能失代偿期由日常诊疗病历引入概念，介绍其重要性结合实际病例资料讲授结合实际病例资料讲授结合具体疾病诊断讲授临床工作中尚需慢慢体会这一点非常关键，是一名临床医生临床思维的高度体现小结一 、病历书写病历书写的基本规则和要求病历书写的种类、格式和内容二 、临床诊断思维方法 诊断疾病的步骤临床思维方法诊断内容、书写格式与要求：病因诊断 （分型与分期） 病理形态诊断（病理解剖） 病理生理诊断（功能诊断） 并发症等 参考资料参考书：人民卫生出版社 诊断学 第6版杂