二甲复审检查表--针灸科

1、临床科室检查评分表（针炙科）科室：（时间： 年 月曰）检查人员：得分：22检杳内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分1 查看：科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科室未进行具体安排扣 1 分。安排不符合要求扣 1 分，记录整理不完善扣 1 分。3分32 查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握荣 成市第二人民医院突发事件应急预案，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。未进行防灾训练扣 2 分，未组织学习扣 1 分， 未进行考核扣 1 分。3分3 提问：患者的权利和义务等规章

2、制度，看科室医务人员 是否知晓患者的合法权益。查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是 否到位，对患者进行告知的冋时，能提供可替代的诊疗方案。 对实施手术、麻醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或 输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情冋 意手续。访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案 是否了解，医师沟通是否到位。医务人员不知晓患者的合法权益扣 1 分，病 历中告知记录不到位每处扣 1 分，患方对基 本告知内容不了解扣 1 分。3分患者合法权益知晓不全-124 提问:1.科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科 室的方位及其电话。 2.科室人员是否了解

3、患者投诉如何与职 称晋升、纟贝效考核挂钩。查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 至的方位及其电话、不知晓患者投诉与职称 晋升、绩效考核挂钩分别扣1 分。无处理规定扣 1 分，无记录扣 1 分。3分5 提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况 查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、 医疗、护理及投诉等）情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣1 分。未按要求及时处理及上报扣1 分，未保存上报表扣 0.5 分。2分6 查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科室典型案例的剖析。无

4、相关讲课资料、培训记录或照片等扣 1 分。1分检杳内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分7 杳看：有科室质里与安全管理小组，科主任为第 责任人， 分工明确。科室质控手册完成及时及内涵。提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责科室质量与安全管理小组分工不明确扣1分，科至质控手册完成不及时扣母项扣0.5 分，点评无内涵扣 1 分。成员不知晓职 责扣 1分。3分无8 查看：医疗工作制度培训文件夹及培训记录本 提问：医疗核心制度知晓情况培训进度缓慢扣 1 分，培训记录不完善扣1分。医疗对核心制度知晓不到位扣1 分。3分制度不熟练29 查看：有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训并考核

5、，有记录。抽查病历，查看是否 按规范、指南进行。提问：医师对专业常见、多发病掌握情况。未培训扣 1 分，考核无记录扣 1 分。抽查病 历，诊疗方案有违规范、指南扣 1 分。医师 对指南、规范（常见病）掌握不到位扣 1 分。3分10 查看：科室医疗质量指标文件夹，是否进行月、季度指标 分析点评，点评是否到位。未按时点评扣 1 分。点评不到位扣 1 分。3分11 查看：开展临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 文件夹整理完善。包括是否对每位入径患者进行满意度调查，每季度是否对监测指标进行汇总与分析开展不到位扣 2 分，文件夹整理不完善 1 分， 满意度调查不到位扣0.5 分，未及时对监测指标

6、进行汇总与分析扣0.5 分3分12 提冋：重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种 急诊抢救流程。查看：有重点病种登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。科室成员不知晓本科室重点病种急诊抢救流 程扣 1分，记录不完善扣 2 分。3分13 提冋：患者丨大安全目标内容，科至人员对患者安全目标 的知晓率90%查看：针对其中涉及的制度进行培训、考核，有记录科室成员不知晓患者十大安全目标内容扣1分，未培训扣 1 分，考核无记录扣 1 分。3分不知晓-1214 提问：医护人员知晓识别患者身份至少应冋时使用姓名、 住院号两项。查看：科室组织全员学习患者身份确认制度及查对制科室成员不知晓识别患者身份的使用项

7、目扣1 分，无培训、考核记录扣 1 分。2分回答不完整-0.51.5度，培训有记录，培训后有考核记录。15 提问：一名医师“危急值项目和处理流程知晓”情况追踪：危急值处理，查看危急值登记本及当日病程记录（通过 电子病历系统）不知晓本科室常见危急值项目扣 1 分，不知 晓处理流程扣 1 分。危急值登记漏登扣 1 分， 登记不全扣0.5 分，病程无体现扣 0.5 分。4分16 查看：会诊制度洛实到位，包括会诊医师资质、会诊时限、 会诊记录书写是否规范。提问：医师对会诊制度知晓情况。会诊制度落实不到位扣2 分2分制度不熟练1检杳内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分17 杳看：住院诊疗活动实行分级管理

8、。诊疗小组的组长由副 主任医师及以上人员担任。提冋：各级医师知晓本岗位职责与技能要求。诊疗活动无明确分级管理扣 2 分，诊疗小组 组长资质不符扣 0.5 分，医师不知晓本岗位 职责扣 0.5 分。3分18 杳看：单病种管理资料完整，抽杳病历，杳看单病种各质 控点是否落实。单病种管理资料不完整扣1 分。杳看病历，各质控点未按规定完成每处扣0.5 分。3分19 杳看：科室医师切实落实随访制度，对每一位随访范围内 的患者进行随访，资料完整。未开展随访工作扣 2 分，资料不完整扣 1 分。3分2013 培训考试缺-0.52.520 杳看：三基三严管理是否按计划进行，资料是否完善。未按计划进行扣 2 分

9、，资料不完善扣 1 分。3分321 杳看：有科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案；能 为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施： 提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度 及服务流程。无相应方案扣 1 分，无便民措施扣 1 分。医师对制度知晓程度不足扣 1 分。3分无处理方案、制度不熟练122 杳看：每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点 评表”是否如实、及时填写。抽杳病历，杳看抗菌药物使用 是否符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。填与不及时或点评不到位扣1 分。抗菌药使用不符合规范扣 1 分。2分未填完整-1123 杳看：抽杳病历，杳看医嘱中主要用药是否在病程记

10、录中 有明确的用药依据及分析。发生的药品不良反应如实上报 提问：医师熟悉并执行超说明书用药管理规定医嘱中主要用药病程中无说明扣 1 分。未如 实上报药品不良反应扣 1 分，医师对规定不 知晓扣 1 分3分24 查看：有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 提问：临床医师对输血相关制度知晓率100%未进仃培训扣 1 分，记录不完善扣 0.5 分。 医师知晓程度不足扣0.5 分。2分25 查看：对准备输血的患者查血型及感染筛查。输血记录、 知情冋意书书写规范、完整。有输血不良反应及其处理预案， 记录及时、规范。临床用血管理文件夹填写完善。未进行检查血型及感染筛查扣1 分。记录不完善或不规范

11、扣 1 分。无输血不良反应及其 处理预案扣 1 分，记录不及时、规范扣 1 分。3分26 查看：抽查病历，查看患者病情评估表元成是否及时、 完整。病历内容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提 供依据”患者评估不到位扣 2 分2分检杳内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分27 查看：抽查病历，查看诊疗方案是否是根据患者的病情评 估合理制定。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准 签子，并在病历中体现。诊疗方案未根据患者评估制定扣2 分，诊疗方案未经上级医师审核扣 1 分。3分28 查看：科室质控书册中运行病历点评是否按时完成，点评 有内涵。未按时进行运行病历点评扣2 分，点评无内涵扣 1 分。

12、3分无29 查看：科室对本科室平均住院日控制有规定或具体措施， 并有数据分析及改进措施。无相关规定扣 1 分，数据分析不到位扣 1 分， 无改进措施扣 1 分。2分冋题回答不全面-1130 查看：科室对住院时间超过 30 天的患者管理到位， 作为科 室大查房重点，有评价分析记录。管理不到位扣 2 分，记录不完善扣 1 分。2分231 查看：科室开展新技术、新项目履行审批手续，对新技术、 新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随 访评价，并备有记录，存入新技术新项目管理文件夹。提问： 医务人员知晓新技术新项目准入管理制度及新技 术、新项目等需先上报伦理委员会审核。开展新技术未经过审批

13、扣1 分，记录不完善扣 1 分。对制度知晓不到位扣 1 分2分32 查看：科室对本专业有创诊疗进行管理，备有有创诊疗特 别是高风险诊疗操作人员资质能力的登记记录未进行管理扣 2 分，记录不完善扣 1 分。2分33 查看：科至对本专业医疗技术进仃动态管理到位，记录元 整。管理不到位扣 2 分，记录不完善扣 1 分。2分34 查看：科室进行一二三类医疗技术管理，一类医疗技术上 报医务科，二三类医疗技术经过审批后开展。科室诊疗项目 不“超范围”。提问：医务人员知晓威海市立医院医疗技术临床应用管理 办法 医疗技术风险预警制度并按规定执行。科室开展第 三类技术、器官移植等需先上报伦理委员会审核。医务人员不知晓相关规定扣1-2 分。2分35 查看：抽查 2 份病历，查看科室对围手术期管理是否到位， 重点查看医师资质、术前准备、知情冋意、风险评估、安全 核