急性颅脑损伤

1、急性颅脑创伤、简介、解剖Dura Endntitl (pcrliATtal) 池 Hinged (fAr*&us)A|WWiiiWit L$ fliwkiF tdvfUf PcncAahum.FoLmAnadifl«i<J gwiuhtian?命 nms cf MiHi) M栩 hnA HW 加 II生理FIGUliE 1 MONfKMCflUE DOCTRINEINTRACHANLAL COMPEMSATION FOR EXPAN DIMS. MASlatt ICP7S<L1 ftILTfNvma I Stale - 10s NermslCdPiptnu isd

2、 Slat* - ICP Nkxmal四、分类1 .可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。2 .按受伤后脑组织与外界相通与否，分为开放性和闭合性两类。3 .按严重程度分级(1) .轻型:GCS13-15，昏迷时间V20m.中型：GCS9-12，昏迷时间20m-6h(3).重型：GCS3-8，昏迷时间6h五、对多发性创伤病人的分诊和处理(一)对合并轻中型颅脑损伤的患者，如留观或住院，在受伤后24h内禁食，禁用镇静药，禁用含阿司匹林的药物，慎用镇痛药。出现以下情况之一者，请专科会诊：1 .嗜睡(每2小时叫醒病人一次)2 .恶心、呕吐3 .抽搐、痉挛4 .耳、鼻渗血、渗液5 .头痛加剧6 .肢体乏力或麻

3、木7 .意识错乱或行为异常8 .瞳孔不对称、眼球运动异常、复视或者其他视觉异常9 .脉搏太快或者太慢，呼吸节律异常。（二）对合并重型颅脑外伤的患者必须优先初评和分诊1 .所有昏迷的脑损伤患者应该一抵达急诊室就进行复苏（ABCDEs）2 .一旦血压恢复正常，马上行神经系统初评（GCD和瞳孔对光反射）如果血压无法恢复正常，仍然进行神经系统评估，同时记录低血压状态。3 .如果患者的收缩压在积极补液后，仍然100mmHg，必须优先查找低血压的原因，神经系统检查推后。可以在急诊室行诊断性腹腔灌洗（DPL），腹部超声，或者送手术室行急诊剖腹探查。探查术后再进行头部CT检查。如果有临床证据显示有颅内占位，可

4、以在开腹术的同时进行诊断性颅骨钻孔术或者开颅术。4 .如果患者的收缩压在积极补液后100mmHg而且出现颅内占位的体征（如单侧瞳孔散大，肢体运动不对称），则优先进行头部CT检查。DPL和超声检查可以在急诊室、CT室或者手术室再进行。5 .对于临界性病例，即收缩压在积极补液后100mmHg，但仅能勉强维持血压的病例，则首选头部CT检查，再送病人行开腹探查术或者开胸术。六-脑损伤的治疗（一）保守治疗：所有措施都是为了降低颅内压、维持正常血容量、维持正常平均动脉压、恢复正常供氧和二氧化碳分压，达到增加脑血流量和脑灌注的目的。脑灌注压二平均动脉压颅内压，维持脑灌注压在60-70mmHg可以改善脑血流。

5、1 .静脉补液：行复苏时必须进行静脉补液以维持正常血容量。低血压十分有害，但纠正低血压同时要注意不能补液过多。禁用低渗液。由于高血糖会使脑损伤进一步恶化，所以建议使用乳酸林格氏液或者生理盐水进行复苏术。低钠可以导致脑水肿，故须严密监测血钠浓度。2 .过度换气：正常的CO2分压对大部分病人有利，最好维持PaCO2在35mmHg以上。过度换气仅能有限适度采用，对于急性恶化的患者，可以短暂地将PaCO2降到25-30mmHg（4kPa）。长时间过度换气可以引起脑血管收缩，导致脑缺血。3 .甘露醇：1g/Kg在5分钟内快速滴入。禁用于低血容量病人。不支持无颅内高压的病人预防性使用甘露醇。4 .速尿：仅

6、与甘露醇联用降低颅内压。0.30.5mg/Kg。5 .激素：不建议。6 .巴比妥盐：可用于难治性颅内压增高。由于可以引起低血压，不建议在急性复苏阶段采用。7 .抗惊厥药：外伤后痛痫发生率在闭合性颅脑损伤入院患者为5%，在重度颅脑损伤患者为15%。有双盲实验显示苯妥英（大伦丁）可以减少外伤后第一周的癫痫发生率。在急性期成人起始剂量250mg缓慢静注（v50mg/m），100mg/8h维持（缓慢）。IUII度房室阻滞、窦房阻滞、窦性心动过缓的病人，乙内酰服药物过敏史、盎司综合征患者禁用。老人、肝功能受损者慎用。8 .颅内压监测（二）手术治疗1.开颅血肿清除术2.标准外伤大骨瓣减压术3钻孔探查术七、小结：1 .对昏迷的病人，行气管内插管。2 .防止低血容量和缺氧，减少继发性脑损伤。3 .积极治疗休克，查明病因。急性复苏期用乳酸林格氏液，生理盐