全国养老机构业务管理系统指标离线填报表二

1、附件全国养老机构业务管理系统离线填报表2017年 11 月机构基本信息表一:填报注意事项：、填报时间系统填报截止时间为 2017年 11月 15 日；二、填报要求1、本次填报的动态指标以 10月 31日为准。2、所填信息必须真实、准确、可信。3、所有问题需逐项认真填写，避免遗项漏项。4、所填内容需经所辖区域民政部门审核后上报。填报人姓名：填报人电话：1机构名称（中文）2.开业时间3.地址4是否收住农村（城市）特困人贝O是收住特困人员机构类型O农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）O城市特困人员供养服务机构（城市福利院）O面向社会老年人的养老机构O否是否多院合一是否多远合一O是福利院 敬老院 光

2、荣院 优抚医院 军休所 其他O否5所处位置O城区O郊区O农村风景区6.养老机构法人性 质O社会团体（民办非企业）法人O事业单位法人O工商企业法人O未经法人登记O其他7组织机构代码/ 统一社会信用代码组织机构代码 统一社会信用代码 O无&养老机构设立许 可证O有O无原因：无相关消防审核意见无相关食药监意见无相关环评意见其他9养老机构兴办主 体O省级民政部门编制数量O公办（建）民营O地市级民政部门编制数量O公办（建）民营O县（区）级民政部门编制数量O公办（建）民营O乡镇人民政府（含地区办事处）编制数量O公办（建）民营O街道办事处编制数量O公办（建）民营O单位、企业或社会组织O与境外合资、合

3、作O境外独资O村委会O居委会O个人10.养老机构类别O自理型养老机构（主要接收自理老年人）O护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人）O综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老 年人和生活完全不能自理老年人）11.医疗服务方式内设医疗机构（自我医疗保障）O自办医院O护理站O医务室 O未开展与医疗机构合作（协议医疗保障）O医院O乡镇卫生院O村（社区）卫生服务站（中心）O未开展未开展12.是否获取卫生 部门颁发的执业许 可证O是O否13.是否具备医保 定点资格O是O否14.房屋性质O自有产权O租赁O合作使用O其他15.是否开展居家 和社区养老服务O是O否

4、16.是否投保养老 机构责任险O是O否17.上年度内盈亏 状况O盈利O收支平衡O亏损18.上年度各级政 府拨款（运转经费）（公办机构填写）年度万元19.上年度政府补 贴年度20.建设补贴万元21.运营补贴万元22.设施设备补贴万元23工作人员补贴万元24.其他补贴万元25.上传图片请至少上传组织机构代码证 /统一社会信用代码证、整体外观、主要 建筑、正门四张图片（图片大小小于500K）若歹意填报时已经上传图片，则只需要上传组织机构代码证或统一信 用代码证即可。机构服务质量信息表三:1饮食、穿衣、如 厕等服务制度O有O无2护理、陪同就医 等服务制度O有O无3.膳食制作、就 餐、送餐等服务制 度O

5、有O无4康复、保健等服 务制度O有O无5.志愿服务制度O有O无6.社会工作服务 制度O有O无O有7.有无与入住对 象签订入住合同使用民政部制定的养老机构服务合同示范文本养老机构自行制定的合同签订民政部门制定的特困人员供养服务协议O无&入住老年人入 住档案O有O无9入住老年人健康 档案O有O无10.是否与各类工 作人员签订劳动O是O否11.各类人员的培训 制度O有O无（聘用）合同12.各类人员岗位 职责管理和考核制 度O有O无13.财务管理制度O有O无14.固定资产管理 制度O有O无15.外包服务管理 制度O有O无16.服务项目收费标 准是否在机构内公示O是O否17.投诉事件处理 制度O

6、有O无18委托代办服务制 度O有O无1是否对入住老年 人进行入院评估O是评估标准民政部制定的评估标准地方民政部门制定的评估标准机构内部制定的评估标准按照特困人员认定办法 关于生活自理能力的六项 指标评估标准O否2.机构提供的服务 内容生活照料服务 膳食服务 清洁卫生服务 洗涤服务 护理服务 文化娱乐服务 心理、精神支持及其他社会工作 咨询服务教育培训服务 安全保护服务 医疗保健服务 出行服务 陪同就医服务 短期拖养服务 其他3.组织入住老年人 开展文化娱乐活动 频率O每天O每周2次以上O每月2次以上O每季度2次以上O每年2次4.食谱更新频率O每周更新O每月更新O每季度更新5.过去一年中入住 老

7、年人发生压疮的 人数人6 .过去一年中机构 内是否发生过医疗 感染或传染病感染O是O否7.上年度体检的入 住老年人人数人&上年度体检的餐 饮工作人员人数人9.过去一年中发生 过医疗事故次数次10.过去一年中发 生过食物中毒次数次11.过去一年中发 生过责任事故次数次12.过去一年服务 有效投诉件数件13.是否在机构内 进行护理员服务评 比O是O每年2次以上O每年1-2次O每年少于1次O否14.是否建立了机 构和老年人家属的 联席会议制度或其 他沟通机制O是O否15.有无专人负责投诉处理O有O无16.定期征求入住 老年人及豕属意见O有O无17.组成由入住老 年人参与的膳食管 委会O有O无

8、18.上年度是否开 展机构服务满意度O是O否19.是否委托第三方 进行服务质量评价O是O否调查机构安全管理信息1是否建立门卫制度O是O否2.机构周边是否存在自然 灾害隐患O是O泥石流O洪水O森林火灾O否3.机构周边是否存在环境 污染隐患O是O否4.是否建立每 日食品留样制度O是O否5.安全管理部门O有负责人姓名：联系方式：O无6.消防管理人员O有O兼职O专职O无7.机构内是否设置消防安 全标识O有O无&是否每天开展日间防火 巡杳O是O否9 .是否每天开 展夜间防火巡查O是O否10.灭火和应急疏散预案O有O无11.突发事件应急预案（或 突发事件应急管理制度）O有O无12.安全教育与培训记

9、录时间内容参加教育培训人员数量参加人员类别管理人员养老护理员专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师）社会工作者志愿者工勤人员全部管理人员养老护理员专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师）社会工作者志愿者工勤人员全部管理人员养老护理员专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师）社会工作者志愿者工勤人员全部13.机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录表四:时间检查人检查结果有故障无故障有故障无故障有故障无故障14.每月防火检查记录时间检查负责人姓名15.对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录时间人员姓名检查方式养老机构内部检查委托专业机构检查

10、养老机构内部检查委托专业机构检查养老机构内部检查委托专业机构检查16.灭火和应急疏散消防安全演练记录时间参加人数照片（每次记录至少一张照片。请将照片打印一并提交）入住老年人信息表五:入住老年人信息1.总人数人1-1男人1-2女人2 .老年人年龄情况人2-1 小于60岁老人（不含 60岁）人2-2 60-69 岁老人人2-3 79-79 老人人2-3 80 岁以上老人（含 80岁）人3 .老年人身体自理情况3-1自理（生活完全自理）人特困人员人3-2介助（生活部分自理）人特困人员人3-3介护（生活完全不能自理）人特困人员人4.老年人身份类别4-1城市特困人员（三无）人4-2优抚老年人人4-3低保

11、老年人人4-4计划生育特殊困难家庭老年人人4-5农村特困人员（五保）人特困人员救助供养标准信息（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）5.基本生活标准人/元/月照料护理标准6.一档（完全丧失生活自理）人/元/月7.二档（部分丧失生活自理能力）人/元/月&三档（具备生活自理能力）人/元/月入住收费信息9.收费周期O月付O年付O其他10.是否采用会员制方式收费O是O否11.会费11-1其中：最高会员费用：月11-2其中：最低会员费用：月收费名称费用最高（人/元/月）费用最低（人/元/月）12.护理费13.膳食费14床位费15.押金（备用金）其他16.水电费人/元/月17 .取暖费1人/元/

12、月机构房屋信息表七:1人员总数人2.养老护理员总数人3.技师人4高级护理员人5.中级护理员人6初级护理员人7.未持有护理员证书人员 数人&专业技术人员总数1人9.医师人10.护士人11康复师人12.财务人13.心理咨询师人14.社会工作者人15.取得全国社 会工作职业水平 证书人数人16.其他人17.工勤人员总数人18.取得消防岗位资格证人 员人19.志愿者人次1房屋类型O楼房楼房层数O平房2.房屋建造时间年3.兴建投资总额万元4.改扩建投资总额年度 改扩建投资总额万元改建床位数张新增床位数张5.占地面积平方米6 .建筑面积平方米7.老年人居住房间 总数间&老年人床位总数张入住率%9.内配有卫生间的 房间总数间10.卫生间内有 无紧急呼叫设备O有 O无11.公共服务用房厨房餐厅公共浴室洗衣房其他社会工作服务用房个案工作房间小组工作房间12.医疗康复用房医务室 观察室 康复室 治疗室 灭菌室 隔离室 其他13.文化娱乐用房活动室健身房书画室图书室手工制作表多功能厅音乐舞蹈室心理疏导室其他14.行政辅助用房办公室 门卫室 接待室 会议室 库房 培训室 其他15.户外活动场地O有O无16.种植场地O有O无17.养殖场地O有O无18.设有消防控制 室O有O无机构设施设备信息表八:床头灯电视机电风扇暖气衣柜空调1房间设备电冰箱电