儿科临床基本技能培训

1、儿科临床基本技能培训培训内容Training content儿童体格检查儿科临床基本操作静脉穿刺术（颈外、股静脉） 后囟穿刺术 硬脑膜下穿刺术 侧脑室穿刺术 胫骨穿刺术 腰椎穿刺术 新生儿复苏术、儿童体格检查为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。原则是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊等易受 哭闹影响的项目；容易观察的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易 接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。1. 准备（1 ）环境准备：温度适宜；

2、光源适度、柔和；安静舒适（2 ）检查者的准备：衣着；洗手；温手（3）病儿的准备：排便；适应环境；适应检查者；宽松衣帽鞋袜（4）检查用品准备：体重秤（10kg婴儿秤，50kg杠杆式体重秤，100kg体重秤）；身高（长）计，坐高计;体温计（包括口表和肛表）；压舌板，血压计，听诊器；皮折仪，电筒，叩诊锤；软尺，玩具;正常儿童体重的增长身长（高）的增长胸围的增长： 乳头下缘周长。出生时： 32cm1岁时：=头围弋46 cm> 1岁：=头围+年龄一1上臂围 （左 ） 的增长1 岁内增长迅速， 1-5 岁增长缓慢。筛查 15 岁营养状况> ，营养良好 ，营养中等< ，营养不良骨缝与囟门的

3、闭合 乳牙萌出 Deciduous tooth eruption410个月开始 12 个月尚未出牙可视为异常； 通常岁出齐 个体差异较大，乳牙数=月龄-（46 ）各年龄小儿呼吸、脉搏（次数 / 分）血压 Blood Pressure不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压（mmHg ） =80+ （年龄X 2）;波动范围：± 20舒张压应该为收缩压的 2/3 。各年龄小儿心界二、儿科临床基本操作一）颈外静脉穿刺术 External jugular vein puncture适应证】 1 3 岁病儿；外周静脉不清楚或过细无法取血者。禁忌证】 严重心肺疾病，病危者，新生儿及出血倾向者

4、。用品】 治疗盘，无菌注射器及针头，试管。方法】1. 病儿仰卧，两臂贴近身旁（自肩部以下用被单包裹） ，将头部移出台沿外使其肩部与操作台边沿相齐，肩 部垫以软枕。助手立于患儿右侧台旁，用两前臂从患儿身旁约束身躯，两手分别按其面颊及枕部（切勿蒙住其口 鼻），使头面转向穿刺对侧 90o ，并后仰 45o ，使颈外静脉充分暴露。并沿皮2. 术者站立病儿头端，常规消毒穿刺点皮肤，用左手食指在锁骨附近轻压颈外静脉近心端，使静脉怒张并 用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。 右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮肤， 下徐徐推进，直抵静脉显露部位。在针头前进时，应保持针头斜面向上，针梗紧贴颈部

5、皮肤。3. 当患儿啼哭静脉怒张时刺入血管，见回血松开左手食指，固定针头，抽取足够血量。如无回血，可边抽23 分钟。边退，至有回血时固定针头抽取血液。4. 退出针头，用无菌干棉球压迫穿刺处止血，并扶患儿至坐位，穿刺点应继续按压注意事项】1. 选用短而锐利易于进针的针头，采用510ml的注射器，针头接上后要检查是否漏气，争取一次成功。2. 熟练的操作者可分 2 步进行 先于颈外静脉上、中 1/3 交界处刺入皮肤，等待静脉怒张时再刺入血管，见回血后止血，再沿血管走行进入23mm，固定针头取血，以防穿透颈外静脉。3. 要认真压迫止血，迅速改变体位，以减轻头部静脉压，避免出现血肿。4. 操作时千万不能蒙

6、住患儿的口鼻，力求安全，严防窒息。二）股静脉穿刺术 Femoral vein paracentesis适应证】 3 岁以下病儿；周围静脉穿刺困难，但急需采血标本。禁忌证】 有出血倾向或凝血功能障碍者。如必须采血时，应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。用品】 510ml 无菌注射器及 6、 7 号针头、治疗盘、所需试管等9090°。方法】1. 清洁患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免大小便时污染穿刺点）2. 病儿仰卧，脱去一侧裤腿，垫高该侧臀部，暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋，膝关节呈在腹股沟中内 1/33. 助手站立病儿头端，两肘

7、从病儿身体两侧约束上肢，双手握住膝部，分开两腿呈蛙形4. 术者站立病儿足端， 面向病儿。 常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指， 交界处摸到股动脉搏动点， 右手持注射器自搏动最明显处之内侧垂直刺入 1/31/2 深或感觉有阻力时停止进针。5. 缓慢向上提升并同时抽吸，见回血停止提针，左手固定针头抽足所需血量。6. 退出针头用无菌干棉球压迫针眼 510 分钟。7. 消瘦者可采用斜刺法，即在距股动脉搏动点内下 13cm 处，针尖与腿轴平行成 3045o 角斜刺入股静510 分钟。脉，抽回血，见血后固定针头，抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼三）后囟穿刺术 Posterior fo

8、ntanelle centesis适应证】 新生儿或后囟未闭婴儿，无出血倾向者，用其他方法采血困难时，可用此法。禁忌证】 出血倾向或凝血功能障碍者用品】 510ml 无菌注射器及 6、 7 号针头、治疗盘、所需试管等方法】1. 将后囟周围头发剃光，患儿侧位，背向取血者，助手固定儿头，局部常规消毒。2. 针头由后囟中央刺入，针头沿矢状面指向额部最顶点，进针左右即达上矢状窦。抽取血液后，拔出针头，压迫片刻。四）硬脑膜下穿刺术 Subdural centesis适应证】 疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液的患儿，须作诊断和治疗者。用品】 治疗盘，腰椎穿刺包，手套， 10ml 无菌注射器及短斜面针头。方法】

9、1.术前用肥皂温水洗头，剃去前囟及其周围约3-4cm 内头发。2. 将患儿用被单包裹固定，仰卧台上，不垫枕头。助手固定儿头，局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。3. 用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点，垂直刺入约，有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。4 .进入硬脑膜后， 令液自流， 切勿抽吸，正常仅有澄清液体数滴。 若获得较大量的含血性液体或黄色液体时， 证明硬脑膜下有血肿或渗液。 一侧穿刺后再穿对侧。 每侧放液不超过 10-15ml ，两侧放液总量勿超过 20ml. 体液 分盛无菌试管 3 支，按需要分送细菌培养、生化及常规检验。5. 穿刺完毕，拔出穿刺针，以无菌棉球压迫数分钟或火棉胶封

10、闭，敷盖无菌纱布，以宽条胶布压迫后包扎。注意事项】1. 可根据神经系体征及（或）颅骨透照试验 B 超或 CT 检查，决定穿刺部位。2. 须作双侧硬脑膜下穿刺术时，应更换穿刺针头。3. 作硬脑膜下穿刺放液引流，每侧每次不宜多于 1520ml 。4. 穿刺点不可距中线太近，以免损伤上矢状窦。5. 若放出液为脓性，应避免穿刺过深进入脑实质。五）侧脑室穿刺术Lateral ventricle paracentesis适应证】 骨缝未闭的婴儿，出现以下情况之一者：1. 疑有脑室膜炎，须作脑室穿刺抽取脑室液作检查。2. 脑室膜炎患儿，需经脑室内注药。3. 颅内压增高须作脑室引流放液以缓解颅内高压。4. 先

11、天性脑积水，通过脑室穿刺注入染料，可鉴别脑积水为阻塞性或交通性。5. 需要测脑压和检查脑脊液而不宜腰椎穿刺者。用品】 腰椎穿刺包，用细的腰椎穿刺针，治疗盘,手套。方法】2.腰椎穿刺针由前囟两侧角连线上离中点1. 术前准备见硬脑膜下穿刺术。2cm 处刺入，针头指向同侧外眦。进针时用手指抵住头部，以脑脊液方法同腰椎穿刺。3. 穿刺完毕敷裹同硬脑膜下穿刺术。注意事项】1. 此术比较危险，不宜轻易施行。一般选择右侧脑室穿刺。2. 助手必须稳妥固定患儿头部。3. 针头进入颅内后，必须沿固定方向笔直前进，切忌左右摇动。如要改变方向，必须将针退至皮下，重新穿刺，以防损伤脑组织。深度应严格掌握，过深可能误伤脑

12、干或脉络膜丛。4. 穿刺点或穿刺方向不对，脑室异位等均可能使穿刺失败，当更改方向后仍未成功时，应放弃或作对侧脑 室穿刺。5. 放脑脊液不宜过快，一次不宜放液过多（ <15ml ），以免颅压骤降。6. 穿刺点不可距中线过近，以免损伤上矢状窦，穿刺针进入皮肤后宜斜行刺入，防止或减少术后穿刺点脑 脊液漏。六)胫骨穿刺术 Tibial marrow aspiration适应证】 2 岁以下小儿，需要进行骨髓细胞学检查或培养者。禁忌证】1. 凝血功能障碍性疾病 如血友病等。2. 穿刺局部感染。用品】 消毒盘、 酒精、碘酒、 或碘伏、 棉签、无菌手套、 2 利多卡因、橡皮膏、穿刺包 （内含穿刺针、

13、5ml 注 射器、针头、 10ml 注射器、纱布、棉球、镊子） 、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗凝管、培养瓶等）骨髓穿刺术 (bone marrow aspiration)的适应证各类血液病的诊断 （血友病等禁忌） ，败血症， 或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。1. 血液系统疾病 各种原因的贫血、白血病、血小板减少性紫癜、粒细胞减少或缺乏、不明原因的全血细胞减少、不明原因白细胞增多或减少、外周血出现分类不明或异常细胞及骨髓增殖性疾病等。2.肿瘤性疾病及类脂质代谢紊乱性疾病多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增多症、淋巴瘤转移癌、Gaucher 病、S

14、ea-Blue Histiocytosis 及 Niemann-Pick 病等。3. 寄生虫病及传染病 败血病、疟疾、黑热病等。4. 其他 长期不明原因的发热，全身淋巴结、肝、脾肿大，骨痛、类白血病反应鉴别诊断，脾功能亢进，系统性红斑狼疮，放射线血液学损伤等。【方法】1.让助手固定患儿仰卧位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露胫骨术野，便于穿刺。2. 固定下肢，胫骨上1/3处皮肤常规消毒，铺消毒巾。1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织3. 普鲁卡因（皮试）或利多卡因局部麻醉，于胫骨粗隆水平下达骨膜后，针头向足与骨干长径成60。角，约进12cm，感到松动时表示已进骨髓腔。4. 拔去针芯，用消毒注射

15、器吸取骨髓液，取得标本后，将穿刺针连注射器一起拔去，盖以消毒纱布并包扎。5. 同时速将骨髓液作涂片。【注意事项】1.局部易于污染而感染，少用。2. 术前准备工作一定要妥善。严格掌握骨穿的适应症和禁忌症。3.穿刺前应向家长说明目的。动作迅速，操作熟练，尽量缩短一切过程。（七）腰椎穿刺术Lumbar pun cture【适应证】同成人。.1.脑脊液检查：用于中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断，包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎、脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜白血病等。2. 测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。3. 椎管内给药或空气：炎症或脑膜白血病的治疗，

16、空气造影。【禁忌证】1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变，尤其是颅后窝有占位性病变者。3. 休克、衰竭或濒危状态等危重病人。4. 穿刺部位有炎症。5. 有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。用品】腰椎穿刺包，脑压包，治疗盘 , 碘酒，酒精，手套，试管。方法】1体位：患儿侧卧于硬板床边，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，或由助手在术者对面用一手抱住患儿头部， 另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧， 使脊柱尽量后凸呈弓形以增宽椎间隙， 便于进 针。2部位：术者位于患儿背后，左手在头侧，用食指和中指确定两侧髂骨后棘，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，即第 3 4 腰椎棘

17、突间隙。小婴儿多选第 4 5 腰椎间隙。3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉，用消毒纱布压迫，拔针后稍等片刻再进行腰穿。4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，钭面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮肤后缓慢刺入棘突间隙，约 2-4cm 。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感，将穿刺针钭面转向头侧。，即可见脑脊液流出。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝）5在放液前先接上测压管测量压力。正常小儿侧卧位脑脊液压力为差别较大，但不会超过成人的高限值180mmH 2O ）。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt 试验。即在测定初压后，由助手先压迫患 儿腹部或一侧颈静脉约 10s ，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立 即迅速升高一倍左右，解除压迫后 10-20s ，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压 迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放 松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。 凡颅内压增高者，禁作此试验 。6撤去测压管，用无菌瓶或试管收集脑脊液2-5ml 送检；每瓶 1-2ml,