胃肠道间质瘤临床病理分析及治疗

1、文章编号 :1001-5949(2005 09-0598-03 论 著 胃肠道间质瘤临床病理分析及治疗卢 强 1, 何春燕 1, 刘华安 1, 姜 杰 1, 何松青 2 摘要 目的 探讨胃肠道间质瘤 (gastrointestinal stromal tum ors , GIST 的临床表现 、 组织学和免疫组化的特点及治疗方法 , 提高 GIST 的临床诊治水平 。 方法 对 36例 GIST 患者的临床资料和病理资料进行回顾性分析 , 并通过免疫组化方法对标本行 C D117、 C D34、 Actin 、 S -100进行免疫组化研究 。 结果 本组均手术切除 , 其中 GIST 发生部

2、位胃占 63. 9%(23/36 , 小肠 30. 6%(11/36 , 结直肠 5. 5%(2/36 。 良性 15例 , 潜在恶性 3例 , 恶性 18例 ,C D117阳性表达率 97%(35/36 、 C D34阳性率 25%(9/36 、 Actin8. 3%(3/36 、 S -1002. 8%(1/36 。 结论 C D117标记阳性是确诊 GIST 最重要的诊断依据 , 手术仍是 GIST 主要治疗手段 。关键词 胃肠道间质瘤 ; 免疫组化 ;C D117; 手术治疗中图分类号 R730123 文献标识码 AT reatment and analysis the clinico

3、p athologic p atholog of gastrointestinal strom al tumorsLU Qiang , et al. (N ongken Center H osp. of G uangD ong ,Zhanjiang 524002,China Abstract Objective T o explore the clinical behavior , m orphology ,immunohistochemical characteristics and treat methods of gastroin 2 testinal stromal tum ors (

4、GIST ,to improve the clinical diagnostic level of GIST. Methods Retrospective analysis was performed over 36GIST patients based on clinical data and pathological data between Feb. 1993and Dec. 2004, followed by an immunohistochemical analysis over the specimens using C D117, C D34, Actin and S -100.

5、 R esults All cases were surgically resected. Am ong GIST su ffering sites , S tomach accounts for 63. 9%(23/36 ,small intestine 30. 6%(11/36 ,colorectum 5. 5%(2/36 . 15cases are benign ,3are potential malignant and 18are ma 2 lignant. C D117positive rate is 97%(35/36 , 25%C D34positive (9/36 , 8. 3

6、%Actin positive (3/36 and 28%S -100positive (1/36 . Conclusion P ositive C D117marker is the m ost important diagnosis proof in final diagnosis of GIST and surgical treatment is still the main method for GIST therapy.K ey w ords GIST; CD 117; Surgical treatment 胃肠道间叶性肿瘤是少见消化道肿瘤 。 80年代 以前 , 主要通过光镜 HE

7、 染色对肿瘤进行分类 , 通常 将胃肠道间叶性肿瘤分为两类 。一类为平滑肌源性 肿瘤 , 形态上可呈梭形或上皮样细胞 , 并可进一步分 为良性 、 交界性或恶性 。另一类为神经源性肿瘤 。 1983年 Mazur 等提出了胃肠道间质瘤 (GIST 的概念 , 认为 GIST 起源于胃肠道间叶组织 , 具有多种病理学 形态 , 免疫组化标记证明该类肿瘤具有多种不恒定 抗原表达 , 为一种非定向分化的肿瘤 。我们对 l993年 2月 -2004年 12月 36例 GIST 患者的临床表现 、 形态学和免疫组化特点回顾性分析 , 探讨良 、 恶性 GIST 的判断指标和治疗方法 。1 资料和方法1.

8、 1 一般资料 :收集本院 1993年 2月 -2004年 12月住院手术切除 , 后经病理证实 GIST 共 36例 。其中 男 21例 , 女 15例 , 年龄范围在 25-75岁 , 平均年龄 作者单位 1.广东省农垦中心医院 , 广东 湛江 5240022. 华中科技大学同济医院 , 作者简介 卢强 , 男 (1973- , 广东湛江籍 , 主治医师 , 学士学位 , 从 事普外科专业。 55岁 。 肿瘤位于胃占 63. 9%(23/36 小肠占 30. 6% (11/36 , 结直肠占 5. 5%(2/36 。1. 2 主要临床症状 :上腹部不适 、 腹痛 、 腹胀 、 腹部 肿块

9、、 消化道出血 、 呕血 、 黑便 、 黏液便等 , 其中腹部 不适 26例 , 发现腹部肿块 15例 , 贫血 7例 , 肠梗阻 3例 , 消瘦 6例 。辅助检查 :CT 检查发现实体肿瘤 15例 ,B 超发现肿瘤 20例 , 消化道钡餐发现肿瘤 8例 , 内镜检查发现肿瘤 12例 。1. 3 病理资料1. 3. 1 大体特点 :参照 M iettinen 等提出的标准 ,36例 GIST 肉眼所见 :良性 15例 , 直径在 0. 6-5. 6cm , 肿瘤 边界清 , 切面灰白 , 质韧 , 呈编织状 , 无明显出血、 坏死。 恶性 18例 , 直径在 8. 7-35. 7cm , 切面

10、灰白、 灰红 , 质 软呈鱼肉状 , 伴出血、 坏死、 囊性变。 潜在恶性 3例 , 直 径在 5. 6-8. 5cm , 其表现居二者之间。1. 3. 2 光镜特点 :肿瘤由梭形细胞型和上皮细胞型 两种细胞组成 。 (1 梭型细胞型 29例 , 瘤细胞呈束 状 、 漩涡状 、 栅栏状及鱼骨状排列 , 瘤细胞多为长梭 型 , 核居中呈杆状 , 两头圆钝 , 部分尖锐 , 核仁较清895 宁夏医学杂志 2005年 9月第 27卷第 9期 Ningxia M ed J ,Sep. 2005,V ol 27,N o. 9楚 。 (2 上皮细胞型 5例 , 瘤细胞呈弥漫及巢状排列 , 瘤细胞体积较大

11、, 呈圆型 、 多边型 。核为圆型 、 卵圆 型 , 胞质呈伊红色 , 呈空泡状 。混合型 2例 :由梭型 和上皮样两种细胞混合构成 。1. 4 免疫组化染色 :所有标本均经石蜡包埋 , 切片 厚约 4m 。免疫组化染色采用 EnWision 法 , 试剂均 购自北京中山生物技术有限公司 。一抗为 C D117, C D34,Actin ,S -100均为即用型 。 结果分为阳性和阴 性 , 阳性细胞浆呈棕黄色颗粒 , 均以肌层 、 血管和神 经做自身对照 。1. 5 GIST 良、 恶性判断 :采用 Lewin 等 1标准 :肯定性 恶性指标 :(1 远处转移。 (2 浸润邻近器官。 潜在恶

12、 性标准 :(1 胃间质瘤大于 5. 5cm , 肠间质瘤大于 4cm 。 (2 核分裂像 , 胃间质瘤大于 5个 /50HPF , 肠间质瘤大 于或等于 1个 /50HPF , (3 肿瘤出现坏死。 (4 核异型 性明显。 (5 细胞丰富密度大。 (6 上皮样细胞呈细胞 巢或腺泡状排列。 当肿瘤具备 1项肯定性指标或 2项 潜在恶性指标时 , 则为恶性胃肠道间质瘤。 仅有 1项 潜在恶性指标时 , 则为交界性胃肠道间质瘤。 而无上 述指标时 , 则为良性胃肠道间质瘤。1. 6 手术方式 :行胃大部分切除或部分切除 15例 , 全胃切除 4例 , 小肠病变肠段切除术 11例 , 结肠部分 切除

13、 1例 , 直肠局部切除 1例 , 胃大切及联合胰尾切 除 1例 , 姑息肿瘤切除 3例 。2 结果2. 1 病理诊断 :胃间质瘤良性 10例 , 恶性 13例 ; 小 肠间质瘤良性 3例 , 潜在恶性 3例 , 恶性 5例 ; 结直肠 间质瘤良性 2例 。2. 2 免疫组化 :不同部位免疫组化结果见附表 。 附表 不同部位免疫组化结果胃 小肠 直肠 合计 阳性率 (C D34522925Actin 2138. 3 C D117以正常小肠肌壁间的 Cajal 间质细胞为阳 性对照 (图 1 ; C D34以肿瘤组织内的血管内皮细胞 为阳性对照 (图 2 ;S M A 以血管壁及肠壁的正常平滑

14、肌为阳性对照 (图 3 ;S -100蛋白以典型神经鞘瘤为 阳性对照 (图 4 。 阳性肿瘤细胞超过 5%为阳性 。2. 3 随访 :本组围手术期无死亡病例 ,30例患者获得3-36个月随访 , 死于 GIST 12例 (占总病例数 33% , 其中肿瘤大于 5cm 8例、 肝转移 2例。 术后 1年内复发 9例 (占总病例数 25% , 其中肿瘤大于 5cm 6例。 3 讨论胃肠道间质瘤过去常被诊断为胃肠道平滑肌 (肉 瘤或神经鞘瘤。 1983年 Mazur 和 Clark 首先提出的一 个病理学胃肠道间质瘤 (gastrointestinal stromal tum or , GIST 的

15、新概念 , 是一类起源于消化道间叶组织中具有 多向分化潜能的原始间质干细胞的良恶性肿瘤 2。 病 理上梭形细胞间质瘤的光镜形态与真性平滑肌 (肉 瘤 及神经鞘瘤相互间较不易鉴别 , 需应用免疫组织化学 的方法给予分辨和确认。 C D117(KIT 是原癌基因 c -kit 的产物 , 是一种跨膜的酪氨酸激酶受体 ,C D117抗 体对诊断 GIST 具有较好的敏感性和特异性 3。 平滑 肌 (肉 瘤 Actin 为强阳性 , 而 C D117阴性。 而神经鞘瘤 S -100阳性 ,Actin C D117则为阴性。 GIST 占消化道恶 性肿瘤的 2. 2%, 每年发病率为 2/10万。 主要

16、的发病 人群 为 60-80岁。 60%-70%的 GIST 发 生 在 胃 部 4, 其次为空肠、 回肠、 十二指肠、 直肠、 结肠。 本组 病例胃占 63. 9%(23/36 , 小肠 30. 6%(11/36 , 结直肠 5. 5%(2/36 。 C D117阳性表达率 97%(35/36 、 C D34阳性率 25%(9/36 、 Actin 8. 3%(3/36 、 S -1002. 8% (1/36 与文献基本相符。GIST 起病隐匿 、 症状不典型 。最常见的症状是 腹部隐痛不适及腹部肿物 、 伴食欲不振 、 体重下降 、 恶心 。 晚期可出现胃肠道出血 。内镜检出率较高 , 大

17、于 50%以上 , 普通 B 超检查操作简单 、 无痛苦 、 无 创伤 , 可首选考虑 。 CT 有重要的诊断意义 , 主要表现 为实体瘤 ,CT 平扫表现为胃壁或肠管局部增厚 , 管腔 狭窄 、 缩小 。 肿瘤多呈圆形或类圆形肿块 , 少数呈不 规则形 , 可呈分叶状 。 良性者 , 肿块直径多小于 5cm , 密度均匀 , 边界锐利 , 极少侵犯邻近器官和结构 , 可 出现钙化 ; 恶性者 , 肿瘤多大于 5cm , 边界欠清晰 , 常 与邻近结构粘连 , 可呈现分叶状 , 肿块密度不均匀 , 中央极易出现坏死 、 囊变及出血 5。 腹部不适 26例 , 发现腹部肿块 15例 , 贫血 7

18、例 ; 肠梗阻 3例 , 消瘦 6例 。 CT 发现实体肿瘤 15例 ,B 超发现肿瘤 20例 。 通过消化道钡餐发现 8例 , 内镜发现 12例 。手术治疗 GIST 仍是目前的最主要手段 , 手术的范 围和方式主要取决于肿瘤的大小和部位。 术中需区分 良、 恶性 , 如肿瘤腔内生长多为良性 , 腔外或瘤外生长 转移的多为恶性或潜在恶性。 术中快速冰冻切片如细 胞胞浆丰富、 核分裂象活跃者 , 应注意恶性存在。 肿瘤 的大小也是一个重要的独立预后指标 , 直径小于 5cm 预后较好 , 大于 5cm 预后较差。 手术范围一般切缘距 肿瘤 2-3cm 即可 , 由于 GIST 很少淋巴结转移所

19、以一 995宁夏医学杂志 2005年 9月第 27卷第 9期 Ningxia M ed J ,Sep. 2005,V ol 27,N o. 9般不需行区域淋巴结清扫。 手术操作应该轻柔、 避免 肿瘤包膜破损 , 避免术后残留复发。 GIST 的生长特点 是悬垂式为主 , 故我们不主张行作扩大性根治术。 非 良性 GIST 易复发 , 对于复发转移者 , 由于 GIST 的生物 特性仍主张进行再次手术切除。 GIST 常见转移到肝 脏、 大网膜和腹膜 , 对于转移的病灶全身化疗常不敏 感 , 肝脏灌注化疗有一定的疗效 , 适用于腹膜有病灶的 患者在姑息性切除术后或腹膜有复发转移者。 辅助性 的放

20、疗在 GIST 效果较差 , 对于肝脏、 腹壁转移灶可姑 息性放疗有时可达到止痛性目的。 目前酪氨酸激酶抑 制剂格列卫是 GIST 治疗的新希望 , 其机理是格列卫能 在局体状态下可通过抑制酪氨酸的磷酸化作用而抑制 GIST 细胞素的增殖和促进凋亡细胞的死亡 , 因此可用 于治疗 C D117阳性的 GIST ,400mg -600mg/d , 服药 8小 时即可对 GITS 肿瘤产生效果 , 可用于巨大的 GIST , 术 前减少肿瘤体积后再手术切除 , 提高 GIST 的手术切除 率 ; 同时也可对姑息性手术者进行辅助治疗。 总之 , GIST 是本世纪胃肠外科的新突破 , 治疗需与病理密

21、切 联系。参考文献 1 Lewin K J ,Riddell RH ,W einstein W M ,et al. G astrointestinal pathology and its clinical im pliycations M. New Y ork :Igaku-shoin ,1992. 284 -341.2 M azur MT ,Clark H B. G astric stromal tum ors reappraii of histogen esis J . Am J Surg Patlml ,1983,7:507.3 Fletcher C ,Berman JJ , C orl

22、ess C , et al. Diagnosis of gas trointestinal stromal tum ors :aconsensus approach J . HumanPathol ,2002,33(5 : 459-465.4 M iettinen M , Sarlom o2Rikala M , Lass ota J. G astrointestinal stromal 2 tum ors :recent advances in understanding of their biology J . HumPathol ,1999,30(10 :1213220.5 Buckley

23、 JA , Fishman EK, Russell H. Evaluation of small bowel neo 2 plasms spectrum of diseaseJ . Radiographics ,1998,2:379-392. 收稿日期 2005-07-07 责任编辑 李 洁文章编号 :1001-5949(2005 09-0600-01 病例报告 结核性脑膜脑炎 36例误诊分析王旭升 , 王冲霞 , 屈改燕 关键词 结核性 ; 脑膜炎 ; 脑炎 中图分类号 R52913 文献标识码 B 自 20世纪 80年代中期开始 , 全球结核病的形势急剧恶 化 。 我国结核病的病情也极为严

24、重 , 是世界上结核病负担最 重的 22个国家之一 1。结核病中的肺结核最常见 , 而在肺外 结核型脑膜脑炎症的误诊率 、 死亡率均较高 。现就我院自 19982003年误诊的 36例结核性脑膜脑炎的误诊原因进行分 析 , 以提高认识 , 吸取教训 。1 临床资料1. 1 一般资料 :本组 36例患者中 , 男 16例 , 女 20例 , 年龄 1880岁 , 病程 14天至 6个月 , 误诊时间 1周至 6个月 。以发 热 、 头痛 、 呕吐为首发症状误诊为病毒性脑膜脑炎 27例 , 以精 神受刺激后出现精神错乱为首发症状误诊为癔病 2例 , 以抽搐 为首发症状误诊为癫痫 4例 , 以肢体活

25、动障碍为首发症状误诊 为脑梗死 2例 、 颅内占位 1例 。1. 2 辅助检查 :36例患者均行头颅 CT 平扫检查 , 其中 33例 未见异常 ,2例考虑脑梗死 ,1例考虑颅内占位。 36例患者均拍 胸片 ,19例患者肺部有结核病灶。 误诊为病脑的 27例患者首次 腰穿表现为脑脊液 (CSF 压力 1. 80-1. 90kpa , 蛋白质定性 +-+, 葡萄糖、 氯化物定性正常 , 细胞计数 (20-200 ×106/L , 以 淋巴细胞为主。 3-7天复查腰穿并行 CSF 抗酸染色检查 , 均查 到抗酸杆菌。 其余 9例腰穿在复查时也均找到抗酸杆菌。 2 讨论结核性脑膜脑炎是由结核杆菌引起的化脓性炎症