护理计划模板

1、WORD格式胃癌患者的护理计划浙江省肿瘤专科护士方丹一、一般资料姓名：陈津寅职业：农民 性别：男年龄：72岁 婚姻：已婚住址：金华义乌市浙江省义乌市赤岸镇开隹端村6组民族：汉入院日期：2014-05-22 供史者：患者本人记录日期：2014-05-22二、现病史患者20余天前无明显诱因下出现上腹部隐痛，不剧无放射，改变体位不缓解，无胸闷气促，无呕血黒便，2014-04-16就诊义乌市中医院，查胃镜报告示:（胃角）恶性肿瘤，病理报告示为胃角腺癌。当地未治疗，现为进一步治疗就诊本院，拟“胃癌”收住。入院时检：T： 36. Sr, P86次/分，R18次/分，BP138/86 mmHg,心情焦虑，悲

2、伤。患者已有肿瘤明确，病理确诊，无明显手术禁忌，无明显远处转移，故首选手术治疗。06-03患者在全麻下行剖腹“胃癌根治术（远 端胃大部切除+D2淋巴清扫术）”，术后送ICU病房，生命体征平稳。6月4日返 回病区，伤口敷料干燥，带回胃肠减压管、腹腔引流管、CVC管、导尿管各一 根，予止痛泵镇痛。术后予头鞄咲欣等抗炎、静脉营养、补液等对症支持治疗。6月6日停止痛泵及导尿管，6月7日，肛门已排气，拨除胃肠减压管，6月8日能配合床边活动，流汁饮食，继续静脉补液支持治疗，进食米汤150mb无腹 胀痛，6月9日拨除腹腔引流管，间歇睡眠6小时以上。6月13日大便隐血（+）, 复查血常规正常，活动后略感乏力，

3、无其它明显不适，予出院。三、既往史及家族史患者过去体质良好，否认吸烟史，饮酒5两黄酒/天。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史，无药物、食物过敏史, 无外伤及输血史。家族中无肿瘤患病史。无宗教信仰。育有3子1女，家庭关系 和睦。四、体格检查神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大，腹部有压痛,专业资料整理无反跳痛及肌紧张，大小便正常。五、相关实验室检查2014-05-23 血常规示：HGB98g/Lo血生化示：白蛋白32. 8g/L,钾3. 54nimol/Lo血肿瘤系列：CA199： 17. 2U/L, CEA： 8. Ing/ml, CA125

4、： 44. 38U/mLo胃镜报告示：（胃角）恶性肿瘤病理报告示：胃角腺癌六、护理诊断与护理措施：见下表日期护理诊断护理目标护理措施护理评仔签2016-5-2C与14-6-19预感性悲患者情绪稳1）耐心倾听患者主 患者疾病知疗、定，对疾病治诉, 护理及预稳定，能鼓励患者表达患者情绪2014-6-2C识缺乏，后圣一定了 2）向患彳 担心治疗解。出内心的感受荷说明长期的积极配合治疗，对重疾病，不利于愈效果差、死加亡率高有治疗与护理心。 关。3）向患者介绍疾病的后有信负而情绪会反而会相关知识，治愈的 典型病例4）根据体力做些有益的事情，提高生存 信心5）嘱家屈多关心、陪伴与安慰病人14-6-11出血

5、可能与Ift小板减少、1血小政少T- 20X109/L时方白血病细胞浸绝对卧床休息，缓慢改变体病人 润有关。位体征生命丹稳，水、2忌食过硬、粗糙食物，勿 使用牙签剔牙，刷牙动作轻电 柔，刷毛柔软衡。3排便时勿过于用力，必要 时遵医嘱使用开塞露或缓4沐浴时水温勿过高及用力 擦洗5常更换注射及抽血部位，解质平止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间6密切观察患者皮肤、粘膜、 眼睛、鼻腔及四肢关节及大 小便的颜色，及有无头痛头 晕等观察无岀血症状。2014-6-2014-6-2C2014-6-20体溫过高与吐常粒1病情监测:密切观察患者方细胞减少、似:温变化，并注意相关症丹 感染有关。状，如咽痛、咳嗽

6、、咳痰、 尿路刺激征等，检测血常 规，观察白细胞的动态情况 2预防感染：保持病房空气 清新、物品清洁、定期消毒; 注意保暖，限制探视人数及 次数，给予个人空气净化保 护性隔离，治疗护理操作时 严格无菌，避免交叉感染 3加强基础护理：保持口腔、 皮肤、肛周清洁卫生 4按医嘱给予有效抗生素治 疗，体温高时予物理降温， 鼓励多饮水14-6-11活动无耐与夫量、长期化1卧床休息减少耗氧量，根方白血病引耘14-6-11营养失调：W据贫血程度制定活动计划，代谢增高及贫需动以循序渐进，活动时有效地 血有关。人陪伴，病人能有丹将痰防止跌倒液咳出，2必要时给氧：改善组织缺保寺呼吸 氧症状道通畅，病人掌握 有效的

7、排 痰技巧。白血病代谢1经予高蛋白、高维生素、方,注意膳食的色机体增加，发热、化易消化食牧需要量疗致雷化道反香味，石加患者的食欲得到维改善全身状况持。2合理安排饮食时间，少量 多餐，化疗期间有消化道症 状及时对症处理3遵医嘱予以输血，以减轻 贫血，注意输血反应病人营养丹低于应有关加强营养,WORD辂式2014-6-2014-6-11自我形象与化疗导致脱告知患者脱发是化疗药物方 紊乱发有关引起，只是暂时的，化疗结病人自理丹专业资料整理束可以重新长头发，减少患 者的顾虑，在脱发期间可以加漂亮的头巾、帽子及假发。能力增O2014-6-2014-6-11舒适的改与审d液港置管输液笔；置管结束创口及囊方

8、4变后港囊处皮下病人皮肤丹袋处予水袋按压止血4小血肿疼痛有关时,穿刺局部予卫生水胶体完好。 透明贴外敷参考书籍内科护理学 临床肿瘤护理学标准护理计划日期2014 G 30杳房形式二级爭7加癌护理业务査房病人姓名张XX住院号00822704参力n人员:简要病史:患者张XX,女，56岁，已婚，浙江杭州人，医保，初中，退休。患者因“发现左乳外侧肿物6年余”入院。6年前自觉右乳外侧有小肿块，质地软，体积小，偶有疼痫感，无橘皮征，酒窝征阳性，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿等，患者未正规治疗。近6年来，患者自觉肿块增大，质地变硬，查B超：1双乳腺囊性增生伴多发结节2左乳2-4点钟位置低回声肿块，建议穿刺活

9、检3双侧腋下淋巴结探及。现患者为求进一步治疗，2014年6月12日拟“左侧乳腺肿块：乳腺癌？ ”收治入院。患者家庭关系和睦，家人关心支持。无高血压，糖尿病史，无于术无药物过敏史。入院时神志清，精神好，测体温368C,脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压134/67mniHgo查体：双乳对称等大，左乳外侧3点钟方向可及一肿块，大小约3*2cin,活动，边界清，质地中,移动可，双腋下未及明显肿大淋巴结，乳头无溢血溢液，酒窝征阳性，无橘皮征，6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸润性导管癌。术前诊断：左侧乳腺癌。入院后辅助检查：6月12日肿瘤标记物示：抗原& Ong/mK癌抗原19943. 2u/ml

10、o 6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸润性导管癌。6月16日患者在全麻下行左乳癌改良根治术，手术顺利，胸部创口敷料干，加压包扎，带入胸壁、腋窝负压引流管各一条。术后医嘱：特级护理，禁食，引流管护理，予护胃、补液对症治疗。术后第一天，主诉切口痛，疼痛评分2分，切口敷料T，无明显渗血渗液，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引岀190nil淡血性液。医嘱改一级护理，普食。术后第二天，主诉切口疼痛存在，较前好转，予创口换药，切口愈合良好，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引出50nil淡血性液。医嘱改二级护理。术后第三天，术后恢复可，无明显主诉，予拔除胸壁负压引流管，带腋窝负压引流管出院。护理诊断：1角色紊乱2

11、有感染的危险3生活自理能力低下4自我形彖紊乱5有受伤的危险6.有皮肤完整性受损的危险7.有废用综合征的危险护理计划（表二）日期护理诊预期目标护理措磁评价2014-06-12-Pi.角色紊乱4天内患者能描述1.评估患10:30-10昔角色紊乱2014-6-16*00壬耳者情*心与对病情的心理由色上的现实变的度及影响因素。 准备不充分有关出:。2.向患者介绍病惜、住绪稳定，能描述 院时间、病室环境及工甬色上的现实 作人员。变化。3多与患者交流，鼓励患者表达自己的感情。4. 了解患者对疾病治 疗的进展和预后的真 实想法，解除顾虑，取 得合作。5 使患者认识到需要改变的自身行为，以适 应人际关系，生活

12、方式 和角色的变化。2014-06-16-3P2：有感染的危： 夭内诙人体洱在2（保持病室空气清新,14-06-19险与术后引流定时通风。17:5。2改善营欝聚尊锻谧蠹体病人能叙述预防; 术后感染的方法。3儿体抵抗力。温正常，能 .严格执行无菌操作叙述预防术后感染红肿，无渗血渗住院期间无感染支术。的方法，伤口无 发生。4按规范要求执行“七步洗手法” O液。5限制探视人数，拒绝 有感染的人员进入病 房。6 监测体温变化，早期 发现感染症状。7 做好引流管的护理。8 保持伤口敷料清洁、 干燥、如有渗出及时更 换。9做好皮肤、呼吸道 护理，防止感染发生。1定期评估患者生活自P3：生活自理能2014-

13、06-16-才低下ADL等3天门病人能在他2014-0理能力，给予相应的生-17洛协助，如协助病人洗14： 00-10： 30串者ADL:四级人协助下洗漱，基脸、刷牙、梳头、洗脚、本保证个人卫生。隼剪指甲，清洗会阴等级:等。病人能在他人2.评估患者个人卫生二级协助下洗漱。情况，保持口腔、会阴 皮肤等清洁干燥，无异 味。3保持设施、环境安 全，提供必要的、适当 的器具。4水杯、便器、呼叫器 等物品位置合适，使患 者便于取用。5.警惕病人如厕时跌 倒的可能，防止外伤。6关心爱护病人，做好 心理护理，改善病人情 绪。1鼓励患者诉说自己P4：自我形彖紊天内病人能病人的感受，倾听他们的想2014-06-

14、16-2( 14-06-19乱与身体部分能止确认识现 存法，减轻炳人的焦虑。17： 50结构/功能缺失2手术前关于身体部-16:00身体外表的改变。或丧失有关。分结构不全，介绍皮肤患者能接受现WORD幷式护理和着装方而的知实，恢复正常生 识。活。专业资料整理WORD辂式2014-06-16-2.17:50子评分:2014-6-16-1-；7:50 与 braderP5：有受伤的危lIWi息,4 分-10:30P6：有皮肤完整：3天内病人无意夕s3.给予同情，理解，安 慰，支持，鼓励与他人 交往。4 观察家庭成员的支 持程度，指导家属给予 情感及经济支持。5.协助患者进行自我 形彖设计，设法弥补

15、缺 陷，保持经常修饰的习 惯。1.正确评估主客观危险因素，与病人或家属损伤。共同制定护理计划。 把 2014-6-17病人常用物品放在易取到的地方。患者跌由危险 3病人入厕或外出，需 有人陪护。无意外损伤4保持地而干燥，拖地 时做好标记，穿防滑鞋 子。5修剪指甲，防抓伤。6.根据病情家属予以 陪伴。1 定时翻身，避免拖、 拉、推，防止局部皮肤2天内病人未发生长时间受压。平整、T 014-6-170:OObraden性受损的危险家屈掌握皮肤自燥、主碎屑。 评3注意骨突处保护，必评分：21分护方法。分：17分有关要时选择合适的敷料人床发生压疮。 保护、使用水垫或气垫 床已予以减压。掌握卑肤自护 4 保持皮肤清洁。两人及家属己方法。5局部抬高，避免摩擦 引起皮肤破损。6加强营养，给予高热 量，高蛋白易消化饮 食，提高机体抵抗力。7正确使用便器，