房颤手术流程及围手术期处理

1、议 程v病人筛选病人筛选 好的开端成功的一半v术前准备术前准备 条理清楚，重点突出v术中操作术中操作 一个中心两个基本点v术后管理术后管理 无微不至，任重道远v手术手术评价评价 不徐不疾，胸中有数首选首选：年青（=1,华法林（INR 1.62.5）至少3周，术前停用4天，静脉普通肝素或皮下注射低分子肝素6000u代替,术前12小时停用。 持续性房颤持续性房颤/ /慢性房颤：慢性房颤： 院外口服华法令（INR控制在1.62.5）34周。入院后继续服用华法令。术前四天起停用华法令，开始皮下注射低分子肝素，q12h，术前12小时停用。术前准备CHADS2非瓣膜性房颤脑卒中危险因素CHADS2评分CH

2、ADS2危险因素评分心力衰竭高血压高龄（75）糖尿病既望脑卒中或TIA 抗心律失常治疗： 胺碘酮可继续使用； 其它抗心律失常药物停5个T1/2以上； 其它药物：ACEI/ARB等 继续使用。术前准备术前一天：术前一天： 术前24小时内TEE，确保左房无血栓 向家属详细交待手术成功率（PAF85%，95%；CAF70%，85%）、风险、预后及费用，签署知情同意书（谈两次手术可能性） 术前68小时禁食水 术前30分钟留置导尿（可选） 术前去除患者随身携带的一切金属物品 术前准备1.心脏定位2.生命体征监测3.麻醉镇静4.首次抗凝及持续抗凝5.导管途径及照影6.左房标测及导管消融一个中心，两个基本点

3、一个中心，两个基本点术中操作1.心脏定位术中操作2. 生命体征监测： ECG 心律、心率 血压 氧饱和度 心电图等术中操作3. 麻醉镇静 咪唑安定联合芬太尼（推荐） 吗啡术中操作推荐镇静镇痛方案 NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg1、20ml/h 起始；2、10-15min后患者进入睡眠 状态，10-15ml/h;3、如疼痛，可临时追加0.5ml;4、术毕前20min停药，氟马西 尼0.2mg，iv, 60s后清醒， 无效后可重复术中操作4. 抗凝 首次抗凝-穿间隔完成后一次性给予普通肝素5000U或按照80100U/kg的标准给予普通肝素。 首剂后每小时追加1000U普通肝素

4、。 灌注导管使用的灌注盐水按（盐水：肝素）1:1比例配置。 肝素盐水持续冲鞘，换鞘时注意回抽。 准备2000ml肝素化盐水/1例手术（盐水：肝素） 1 ml : 1 u。术中操作5. 导管途径 左股静脉、左锁骨下静脉穿刺（6F），置鞘，置冠状窦电极 右股静脉穿刺（7F&8F），置两根Preface 8F MS鞘管，或Swartz8.5F SL1和R0鞘管各一根于左心房，以放置Nav start Thermecool导航星标测消融导管和Lasso环状标测电极 肺静脉造影 选择性肺静脉造影（50ml照影剂） 非选择性肺静脉造影（50-100ml照影剂）术中操作6 . 左房标测及导管消融术中操作 消

5、融结束后在透视下拔出导管和鞘管 监护生命体征 术后复查心脏超声排查心包填塞 术后卧床6-12h，压迫止血4h后鼓励床上活动无微不至，任重道远无微不至，任重道远术后管理 可常规使用抗生素点滴三天 可静脉PPI三天，口服PPI一月 嘱患者进温半流食一月，避免坚硬及热的食物 ACEI/ARB改善左房重构术后管理观察并发症 急性心脏压塞：突发呼吸困难、烦躁 意识模糊或丧失血压 HR 症状+低血压+X征可初步诊断术后3-5天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿斯匹林即可。脑栓塞：脑部CT。术后6-10天出现延迟发热，应排除心房-食道瘘，增强CT确诊。术后管理术后服用胺碘酮者 复查甲状腺功能。阵发性AF

6、者术后无需AAD。持续性AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮3月，有利于逆性的房室型和窦律维持。术后管理术后抗凝 术后早期为血栓形成高危期，术后4-6h恢复使用LMWH及华法林，INR1.6 后停LMWH，华法林继续用3月。 3月后是否继续使用视具体情况，一般CHADS2评分2者应继续使用并使INR在1.62.5 ，6月后如无AF复发可考虑停用；停用华法林后可以用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS2 1者服阿斯匹林。术后管理 出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊 术后1、3、6月Holter随访 3月后评估疗效 注意可能的手术并发症 肺静脉狭窄：肺静脉CT 术后管理不徐不疾

7、，胸中有数手术评价成功 复发判断标准 手术即刻成功 术后成功 术后复发 消融径线完整（肺静脉电隔离，消融线双向阻滞） 消融径线完整的基础上，电刺激和/或药物不能诱发房颤 CAPV术后，电压标测，消融线以内的电压30ms，激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化手术即刻成功术后成功标准成功：术后3月，不使用AAD而无AF/AFL/AT 如术后使用AAD，3月后停用AAD 5个半衰期后/胺碘酮3月后无AF/AFL/AT有效：术后3月使用术前无效的AAD而无AF/ATL/AT早期复发： 3月内发生AF/AFL/AT，持续时间 30ms远期复发： 3月后发生AF/AFL/AT，持续时间30ms复发标准导

8、管消融房颤手术流程回顾病人筛选术前准备术中 CARTO准备、多导仪准备 心腔定位（贴背部参考电极） 生命特征监测 静脉穿刺（股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺）上鞘管、放置电极 房间隔穿刺 第一次左房抗凝、放置LASSO电极 肺静脉照影 导航星冷盐水导管准备、CARTO准备 左房三维解剖结构重建（重要解剖结构、心腔饱满） CARTO系统及左房三维解剖图指导下的肺静脉消融直至到达手术终点 线下拔大头和鞘等术后&随访CARTO指导下的左房解剖结构重建 CARTO指导下的肺静脉消融CARTO指导下的肺静脉消融Thank You 全面检查详细询问病史实验室检查血尿便常规、肝肾功能、电解质、乙肝表面抗原、Ant

9、i-HIV凝血指标：INR、 PT、APTT、 TT、Fib甲状腺功能影像学检查经胸壁超声检查胸片：了解脊柱是否畸形？肺气肿？24小时内经食道超声检查16排以上多排螺旋增强CT或1.5T以上MRI，术前DICOM 3 连续层面刻盘心电图ECGHolter 术前准备1.心脏定位2.生命体征监测3.麻醉镇静4.首次抗凝及持续抗凝5.导管途径及照影6.左房标测及导管消融一个中心，两个基本点一个中心，两个基本点术中操作推荐镇静镇痛方案 NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg1、20ml/h 起始；2、10-15min后患者进入睡眠 状态，10-15ml/h;3、如疼痛，可临时追加0.5ml;4、术毕前20min停药，氟