钝性脾损伤的非手术治疗

1、    钝性脾损伤的非手术治疗        钝性脾损伤的分级、非手术治疗标准、非手术治疗与早期剖腹保脾手术及中转手术的时机问题，仍然存在着许多不同的意见。我院1980年1月至1997年12月，共收治钝性脾损伤328例，其中50例(15.2)非手术治疗,取得良好结果。结合文献复习总结报道如下。材料和方法1. 一般资料: 50例病人中，男48例，女2例，年龄最小的6岁，最大的73岁，18岁至45岁的青壮年44例(88.0)。非手术治疗失败3例(6.0)中转手术治疗。非手术治疗成

2、功率 94.0。2. 致伤原因及入院时间: 车祸伤28例，坠落伤11例，钝器或拳击伤8例，马踢伤3例。入院时间:30 min8 d，3 h以内的29例。3.脾损伤的分级: 按美国外科创伤协会(AAST)器官损伤分级标准分级 :级25例、级 18例和级 7例。损伤部位 :脾上极15例，脾下极19例，脾中部损伤8例，2处以上的损伤8例。分级方法:B超11例;CT26例;B超、CT联合分级13例。4.合并伤与伴随疾病: 合并伤者19例，左肾挫伤 3例，腹膜后血肿 5例，左肋骨骨折 4例合并左液气胸 1例，其余均为腹壁、四肢的软组织损伤,无颅脑损伤。伴有慢性粒细胞白血病 ;门静脉高压肝硬化 ;高血压及

3、慢性阻塞性肺病者各 1例。5. 临床表现 :入院血压稳定的 32例,脉搏均在 110次/ min以下;意识障碍;有不同程度的腹痛,无腹胀或轻度腹胀,腹膜刺激征轻或阴性,上腹或左上腹有压痛;肠鸣音正常、减弱或消失。左侧卧位下腹部穿刺均可吸出不凝固的血液35 ml，但不含任何食物残渣。化验:RBC，HB，HCT正常者13例,其余均不同程度的低于正常。腹穿、B超或(和)CT检查证实脾损伤。6. 治疗: 严格卧床,严密监测病人的神志、血压、呼吸、脉搏；禁止饮食，胃肠减压。静脉补液,应用止血药物,抗生素，适当输血。有一名有经验的主治医师反复多次腹部检查,比较、对照前后两次腹部体征的变化。如果血压不稳定;

4、腹痛加重；出现腹膜炎或腹膜炎的范围扩大；RBC，Hb和HCT逐渐降低等，都应该果断及时的中转手术治疗。本组5例病人各输1份血，其余病人未输血。可补充部分血浆代用品。结果328例钝性脾损伤中50例行非手术治疗，47例成功(94.0)。3例(6.0)失败中转手术治愈。1例复合伤,观察治疗期间,血压不稳定，腹部体征加重,床边B 超提示有进行性出血。术中见脾膈面有长 6 cm和 8 cm ,深 3 cm的裂伤，有小的活动出血，腹腔积血1000 ml,行脾修补术治愈。1例,门静脉高压症、肝硬化、脾大( 20 cm×15 cm×9 cm)。术中见胃大小弯侧,胃底周围及网膜血管迂曲扩张,

5、门静脉测压为3.63 kPa, 脾下极度裂伤，持续渗血，行脾切除术及断流术；另1例外伤后 7 d,突然剧烈腹痛伴休克,诊断迟发性脾破裂，行脾切除术。讨论1. 治疗方法的选择: 根据“挽救生命第一，保留脾脏第二"治疗原则。 选择各种可行的保留脾脏的治疗方法，对保留脾脏的免疫功能，防止OPSI十分重要。我们的原则顺序是：(1)脾损伤的非手术治疗; (2)脾损伤修补术; (3)各种可吸收材料的网兜式或捆扎式手术; (4)脾脏部分切除; (5)全脾切除术及自体脾片移植术。近年来保脾的病例数明显增加,尤其是非手术治疗的病例数及成功率也有所提高。表1列出部分文献对脾损伤治疗方法的选择情况及成功率

6、。表1脾损伤治疗方法的选择作者年份例数脾切除()脾修补术()非手术()非手术失败率(%)Thomas1989832418(50)302(36)112(14)12(11)Stanley1992 11249(44)17(15)46(41) 3(6)Jalovec199318576(42)29(14)78(44)0Stanley199616670(43)18(10) 78(47)2(3)本组1997328198(60.3)77(23.4)50(15.2)3(6)2.非手术治疗病例的选择标准：非手术治疗成功率的高低与选择病例的标准有着明显的关系。标准过宽成功率下降，且由于延长了观察时间，失血量增加，病

7、人的危险性和并发症也明显增加。而标准过严一部分能够非手术治疗成功的病人将忍受不必要的痛苦。因此，如何制定非手术治疗的标准成为重点。我们选择病人的标准是: 入院时无失血性休克表现或休克代偿期；无腹膜炎体征；RBC， Hb和HCT正常或低于正常，但无进行性下降改变；B超，CT检查为单纯，级或级脾损伤(标准同AAST)，少量腹腔积血。非病理性脾损伤；根据受伤时间的长短、腹腔积血的量判断出血的速度及非手术治疗的可能性。如果受伤时间短，而腹腔积血多，表示出血速度快，损伤程度重，可能有较大血管损伤，非手术治疗成功的机会小，反之亦然。3. 应用于 B超对脾损伤分级: 本组部分病例按B超结果或结合CT检查结果

8、分级，取得了良好的治疗效果。我们体会，正确的应用 B超检查结果分级是可靠的，并有以下优越性:携带方便，可床边检查，减少病人搬动的机会，更有利于止血；可从多个方向、角度观察脾损伤的程度，便于正确的分级，同时还可以更广泛地探测整个腹腔，鉴别有无其他器官损伤；血流动力学不稳定的病人，可以随时复查，进一步评估伤情，有利于及时中转手术。4. 病理性脾损伤或伴有凝血机制异常者为非手术治疗的禁忌证。 本组1例门静脉高压症并脾损伤者，非手术治疗失败。原因为肝硬化凝血因子合成障碍；脾功能亢进血小板减少 ;脾脏充血肿大静脉压力高等,上述诸原因均不利于止血。遇此情况以及时手术治疗为宜。作者单位：魏元明(255036淄博，山东省淄博市中心医院外三科)冯延昌(255036淄博，山东省淄博市中心医院外三科)栾学荣(255036淄博，山东省淄博市中心