肺动脉高压（64页）

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！肺动脉高压22021/4/26分类 肺动脉高压分为原发性（或特发性）和继发性两类。2009年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸病学会（ESC/ERS）发布的肺动脉高压诊治指南采用2008年在Dana Point制定的肺动脉高压临床分类，将肺动脉高压分为五类，见表32021/4/26肺动脉高压是由什么原因引起的？42021/4/2652021/4/26(一)发病原因 1.肺动脉血流量增加 (1)左向右分流的先天性心血管异常：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、永久性动脉干。 (2)后天获得性心内分流：主

2、动脉瘤破裂或主动脉Valsalva动脉瘤破入右心或右心房，心肌梗死后室间隔穿孔。62021/4/26(一)发病原因 2.肺周围血管阻力增加 (1)肺血管床缩小：各种原因引起的肺动脉栓塞。 (2)肺动脉管壁病变： 肺动脉炎 原发性肺动脉高压：丛性肺血管病、微血栓形成、肺静脉堵塞72021/4/2682021/4/26 肺动脉先天性狭窄。 (3)肺纤维化或肺间质肉芽肿： (4)低氧血症致肺血管痉挛： 慢性阻塞性肺病：慢性支气管炎、 肺气肿、支气管哮喘。92021/4/26 呼吸运动障碍：胸膜病、胸廓畸形、多发性脊髓灰质炎、肌萎缩、肥胖症。 高原缺氧。 (5)血黏度改变102021/4/26 3.肺

3、静脉压增高 (1)肺静脉堵塞：纵隔肿瘤或肉芽肿病、纵隔障炎、先天性肺静脉狭窄。 (2)心脏病：左心功能不全、二尖瓣狭窄或闭锁不全、二尖瓣环钙化、左房黏液瘤、三房心112021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.1.1322.1.13Thursday, January 13, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。23:30:1323:30:1323:301/13/2022 11:30:13 PM11、人总是珍惜为得到。22.1.1323:30:1323:30Jan-2213-Jan-2212、人乱于心，不宽余请。23:30:1323:30:1323:30Thursda

4、y, January 13, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.1.1322.1.1323:30:1323:30:13January 13, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月13日星期四下午11时30分13秒23:30:1322.1.1315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月下午11时30分22.1.1323:30January 13, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年1月13日星期四23时30分13秒23:30:1313 January 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午11时30分13秒下

5、午11时30分23:30:1322.1.13(二)发病机制 肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉，其主要功能是进行气体交换。血流动力学有以下四个特点： 压力低：正常静息时肺动脉压力为19/16mmHg，平均压为(122)mmHg，收缩压不超过25mmHg，为主动脉的1/6，肺血管灌注压也低，肺动脉和左心房间132021/4/26 压力差仅6mmHg，为正常主动脉压力的l/71/10; 阻力小：因肺血管短、管壁薄、扩张度大，故血流阻力小。正常人肺血管阻力为体循环阻力的1/5l/10; 流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血142021/4/26 液，但其流程远较体循环为短，故流速快; 容量大：肺

6、血管床面积大，可容纳900mL血液，占全血量的9%。152021/4/26 肺动脉压=肺血管阻力肺血流量+左心房压力 因此，肺动脉压力高低决定于肺血管阻力、肺血流量和左房压力。肌型动脉和细小动脉是影响肺动脉压的重要部位。可分为以下几种情况：162021/4/26 (1)高动力性肺动脉高压(肺血流量增加)：由于肺循环有低阻、低压、高容量特点，肺血管能适应肺血量的增加，而不致使肺动脉压有明显波动，但也有一定限度，当心排血量增加23倍时，平均肺动脉压只增加20%50%，增加45倍时，肺动脉压可增加1倍。如果长期持续血流量172021/4/26 增加，使血管扩张，久之，能引起肺动脉结构的改变而成为不可

7、逆性。肺血流量增加引起的肺动脉高压，多见于左向右分流的先天性心脏病或体循环有大的动静脉瘘(Eisenmenger综合征)。休息时肺循环压大多正常，在运动时心输出量明显增加，如伴有血管痉挛或血管床减182021/4/26 少，血管容量代偿性扩张受限则肺动脉压急剧上升。 (2)高阻力性肺动脉高压(肺周围血管阻力增加)： 肺血管床减少：肺血管储备能力大、扩张性大，当血管床减少70%以上才会出现明显肺动脉高压。 192021/4/26 肺血管收缩：肺血管收缩是引起肺动脉压增高的最重要原因，低氧血症是引起肺毛细血管收缩的强烈刺激因素，从而引起血管阻力增加，导致肺动脉高压。通过慢性阻塞性肺疾病(COPD)

8、病人观察，肺动脉高压与肺动脉血氧饱和度(SaO2)密切相关，当SaO280%时，有2/3病人202021/4/26 肺动脉压升高，SaO215mm为异常，其扩张程度与肺动脉高压相关，342021/4/26 右下肺动脉横径与气管横径比值1.07。(3)肺门阴影增宽：肺门与胸廓比正常为(344)%，其值增加与肺动脉压升高相关(相关系数0.74)。(4)心胸比率增大：正常心胸比率0.5。(5)中心肺动脉扩张：外周分支细小，352021/4/26 两者形成鲜明对比。 (6)不同病因X线改变的差异362021/4/26372021/4/26382021/4/26392021/4/26 超声心动图和多普勒

9、超声检查心血管疾病的超声诊断不能直接测量增高的肺动脉压，但肺动脉压增高引起的某些间接而特征性的超声征象，对肺动脉高压的判断却颇有帮助。常见的征象有： (1)右心室肥厚和扩大：右心室肥厚是慢性收缩期负荷过重的直接后果，不仅与肺动脉高压的程度和时间有关，也可能与个体对肥厚反应的调节有关。402021/4/26 右心室游离壁在轻度肺动脉高压时已增厚，心室间隔也增厚，运动幅度减弱，或呈同向运动。78%原发性肺动脉高压患者有右心室增大。正常右心室游离壁厚度4mm。 (2)肺动脉内径增宽和膨胀性下降：二维和M型超声心动图可清楚显示肺动脉扩张。412021/4/26 (3)三尖瓣和肺动脉瓣反流：心脏增大和瓣

10、环扩张可引起三尖瓣和肺动脉瓣反流。多普勒超声心动图测出的三尖瓣反流率和反流程度与造影所见有良好相关，然而正常人有三尖瓣轻度反流者为044%，因此，多普勒超声心动图检出的轻微三尖瓣反流的意义应结合其他检查综合判断更为稳妥。422021/4/26 同样，正常人肺动脉瓣反流发生率约为13%90%，检出轻度反流的意义需全面衡量。432021/4/26(4)肺动脉瓣运动异常：在肺动脉高压早期M型超声心动图的研究已注意到肺动脉瓣运动的变化，正常情况下舒张晚期肺动脉瓣后叶有一小负向波，称“a”波，紧接心电图P波之后发生，反映正常肺动脉舒张末期右心房收缩引起较小的右心室-肺动脉压差增加，当肺动脉舒张压轻微增加

11、时可阻止“a”波的出现。 442021/4/26 正常“a”波幅度平均为35mm，小于2mm可有轻度肺动脉高压，“a”波消失通常提示肺动脉平均压大于5.3kPa(40mmHg)。但需注意当右室舒张末压增加时“a”波可重新出现。M型超声心动图肺动脉高压特征性所见是收缩期切迹或呈“W”图型，452021/4/26462021/4/26472021/4/26482021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/26522021/4/26532021/4/26542021/4/26 心导管检查有以下目的： 确定有无肺动脉高压; 明确肺动脉高压程度; 观察肺动脉高压的可逆性

12、; 找出肺动脉高压的原因。552021/4/261.继发性肺动脉高压 先天性心脏病及慢性肺部疾病是肺动脉高压的常见病因。 2.原发性肺动脉高压 凡病人出现无法解释的运动性呼吸困难，运动中发生昏厥者，应疑及本病。若P2亢强，结合X线、心电图、超声心动图和心导管检查，排除先天性心脏病后即可确诊。562021/4/26 轻度：30-50mmHg 中度：50-70mmHg 重度：70mmHg572021/4/26 关于测量肺动脉压（收缩压），方法如下582021/4/26 在没有右心室流出道梗阻或肺动脉狭窄时，肺动脉压=右室收缩压， 我们常规利用三尖瓣返流法估测肺动脉收缩压（PASP）。计算的公式是：

13、RVSP=P+SRAP （其中RVSP=右室收缩压； SRAP=收缩期右房压；P=三尖瓣返流的最大压差） 所以我们在测量出三尖瓣返流最大压差后，加上右心房收缩压即得出肺动脉收缩压。592021/4/26 右心房的正常压力是5-7mmHg； 当出现右房中度增大者为10 mmHg； 右房重度增大者为15 mmHg。602021/4/26612021/4/26 如果测得一个VSD患者的室水平左向右分流的最大峰速为5m/s，肱动脉收缩压为120mmHg，则PASP=120-425=20 mmHg，即肺动脉收缩压为20 mmHg。622021/4/26 但是当室间隔缺损合并重度肺动脉高压出现双向分流时，

14、右室收缩压与左室收缩压几乎相等，甚至高于左室收缩压，应用分流速度间接估计肺动脉收缩压已无意义。632021/4/26 如动脉导管未闭时 动脉导管两端的收缩压差Ps=AOSP-PASP（AOSP：主动脉收缩压；PASP：肺动脉收缩压）。 在无左室流出道狭窄时，AOSP与肱动脉收缩压（BASP）相近，可替代主动压力，这样肺动脉收缩压PASP=BASP-Ps。应用简化的伯努力方程Ps=4V2，即收缩期左向右最大分流速度计算动脉导管两端的收缩期压差。642021/4/261） 正常时用三尖瓣反流压差法： 肺动脉压=三尖瓣返流压差+右心房收缩压 ， 前提是无右室流出道、肺动脉狭窄2） 出现室水平分流时计

15、算法：肺动脉收缩压=RV收缩压=肱动脉收缩期血压-室缺分流压差；3）出现大动脉水平分流计算法： 肺动脉收缩压 = 肱动脉收缩期血压-PDA分流压652021/4/26662021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.1.1322.1.13Thursday, January 13, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。23:30:1523:30:1523:301/13/2022 11:30:15 PM11、人总是珍惜为得到。22.1.1323:30:1523:30Jan-2213-Jan-2212、人乱于心，不宽余请。23:30:1523:30:1523:30Thursday, January 13, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.1.1322.1.1323:30:1523:30:15January 13, 202214、抱最大的希望，作最大的努