意外事故死亡赔偿协议书及承诺书

1、意外事故死亡赔偿协议书甲方：身份证号码：乙方：身份证号码：乙方系死者XXXXXX的直系亲属 （）。死者XXXXXX系在甲方工地务工人员，甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同，但存在事 实雇佣关系。因工作原因于 2018 年 xx 月 xx 日 19:20 在 xxxxxxx 工地发 生工伤事故，经抢救无效死亡。死者XXXXXX身份证号码：死者供养亲属及直系亲属情况：父亲： 年龄：岁，出生日期：年月日，身份证号码：家庭住址：母亲： 年龄：岁，出生日期：年月日，身份证号码：家庭住址：妻子： 年龄：岁，出生日期：年月日，身份证号码：家庭住址：子女： 年龄：岁，出生日期：年月日，身份证号码：子女：

2、年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，身份证号码： 家庭住址：为了妥善处理XXXXXX死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、 乙双方就赔偿及善后问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如 下协议：一、甲方一次性支付乙方丧葬补助赔偿金、供养亲属抚养金、一次性 死亡补助赔偿金、死亡抚恤金及由死者死亡引起的一切派生费用共计人民 币 1000000 元（大写：壹佰万元整），上述费用支付后，乙方不得再向甲 方主张任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方的赔偿款人民币元（大写：壹佰万元整）之日起，甲、乙双方同意终结XXXXXX的死亡赔偿之争， 自愿放弃基于XXXXXX的死亡所产生的

3、各项权利及所享有的仲裁、诉讼权 利。甲方若不按时履行协议，乙方有权按法律规定向甲方追究责任。三、付款方式和付款时间：甲方于 2018 年 月 日前将赔偿金汇入直系亲属卡内人民币元 （大写： 壹佰万元整）支付方式为现金支付。若不按时支付，甲方愿按每日1%支付违约金。乙方对所收到的赔偿款项开具收款收条并附直系亲属及供养关系 相关人员身份证复印件并在收条上签字按手印。四、乙方自行负责赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配，如由此引发争议及法律纠纷概由乙方负全责，与甲方无关。五、甲方按照协议约定付完赔偿款人民币元（大写：壹佰万元整），死者供养及直系相关亲属不得再主张由 XXXXXXX伤死亡事件派生的

4、任何权利。以后因此事衍生任何的结果及法律纠纷亦由乙方自行承担，甲方对 此不再承担任何责任；六、本协议为一次性终结处理协议；七、本协议自甲乙双方及死者供养及直系亲属签字后生效；本协议一式三份，甲乙双方、见证人各执一份。甲方：乙方：代表人：代表人：身份证号码：身份证号码：年月日 年 月日见证人（签字）：年月日承诺人承诺书（身份证号：）系工伤死亡人员XXXXXX妻子；承诺人（身份证号：）系工伤死亡人员XXXXXXX ，承诺人受工伤死亡当事人 XXXXXX供养、直系及相 关亲属授权代表家属全权处理XXXXXX工伤死亡善后赔偿事宜。现郑重承 诺如下:一、甲方若按意外事故死亡赔偿协议书约定完整地完成了补偿款支XXXXXX意 外死付，承诺人承诺XXXXXX供养、直系及相关亲属绝不再就 亡一事向甲方主张任何权利、甲方若按意外事故死亡赔偿协议书约定完整地完成了补偿款支付，承诺人承诺今后绝不向任何政府职能及法律主管部门 ( 包括但不限于 质监、劳动人事、人民法院等部门 ) 反映、检举意外死亡一事。三、承诺人承诺赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配由其自 行负责，如由此引发争议及法律纠纷概由承诺人负全责，与甲方无关。四、如承诺