荣县广顺医院民营医院管理年考核表准

1、荣县广顺医院民营医院管理年考核表准日期：2014年考核科室：考核人：李丽梅、冯安乾考核标准考核内容评分细则结果整改意见（一）投资人及投资股份清晰（3分）查看医院投资人投资入股协议、注册资金和投资人投入资金状况等情况。发现实际投资与入股协议确定的投资等/、相符扣3分3(二）建立有医院管理章程，章程中相关责权明确（3分）查看医院管理章程，章程内容是否完善，相关责权是否明析。未建立医院章程扣3分，早程内咨不完善扣1分，相关责权不明析扣1分。3规范管理（三）职能管理科室设置齐全（4分）医院医务、护理、院感、质控管理的相关职能科室齐全，并按照职能要求开展工作职能科室不齐，每少一个扣1分。4（20分）（四

2、）非营利性医疗机构承担社会公益活动（4分）积极服从当地卫生行政部门安排承担或参与社会公益活动。接所在区县卫生行政部门反映，不服从安排参与社会公益活动的扣1分4（五）继续医学教育（3分）查看市继教办相关资料，活动期内继教工作全面完成。继教工作完成7590%勺扣1分，完成6074%勺扣2分，60分以下的扣3分。2（六）建立党组织和工会组织（3分）看成立党组织和工会组织的相关文件和开展党组织活动的肩关工作记录。无建立党和工会组织关系的文件和无开展工作相关建记录扣3分。0i依法执业（20分）（一）医院无超范围行医（4分）查看医疗机构执业许可证、医疗机构执业登记注册书、法人登记证以及医院科室设置、医院疾

3、病分类报表、住院病人收治情况等，看医院是否后超范围行医。发现医院超范围行医扣4分。4（二）医院、科室命名规范（3分）现场检查，看医院、科室命名是否与卫生行政部门核准名称一致。发现医院或科室命名与卫生行政部门核准名称不一致扣3分。3（三）医疗卫生技术从业人员具备规定资质（5分）现场查看诊疗科室工作人员、查医院人员花名册、核对执业资格证件等，看是否安排无资质人员从事相关工作。查看医务人员流动变更注册情况。每发现1名技术人员违规执业扣1分，发现1名技术人员流动未及时变更注册扣0.5分5（四）医疗废物和污水处理（4分）现场查看有污水污物处理设施，院内医疗废物处置规范完善。无污水污物处理设施的扣4分，院

4、内医疗废物处置/、规范扣2分。2（五）无商业性的转诊病人行为（4分）检查发现或接到举报查实通过商业性转诊病人行为。查实有商业行为的转诊病人行为扣4分。4规范经营（45分）（一）依法发布医疗广告（4分）查卫生行政部门一年内医疗广告监管记录和当地媒体刊播广告，看广告发布是否经过审批，是否使用过期、被注销、撤销审批文号，是否与审批内容一a。发布未经审批或使用过期、被注销、撤销审批文号的广告的扣4分，发布内容与审批内容不一致扣1分/条。4（二）医院购置设备、器材、耗材、一次性用品须肩验证启效的“二证”（5分）抽查医院购置设备、器材、耗材、一次性用品，查验是否有有效的医疔器械产品注册证书、生产许可证及经

5、营许可证（3分）每缺少一份扣1分。4（三）核心制度落实到位（6分）查看医院核心制度落实的相关资料。无核心制度落实的相关资料的扣6分，资料不全的扣3分。6（四）重点部位的管理规范（5分）查看医院对重点科室的管理流程，市和区县卫生行政部门对院感、护理、抗菌药物、临床用血安全、急诊急救等检查情况。未按照规定要求对重点科室进行规范管理，流程不合格扣3分，专项检查受巾卫生局书面通报的，每通报1次扣分0.5分。5（五）开展肩效的医患沟通（3分）现场检查后医患沟通记录，且详细记载医患沟通情况。无医患沟通记录扣3分，医患沟通记录不祥扣2分，56（六）坚持合理检查，根据患者病情实际需要施行检查（4分）随机抽查门

6、诊和住院病历10-30份（含医保患者，卜同），看是否存在与患者疾病诊疗尢关的检查或重复检查。（七）坚持合理治疗，按照病情选择治疗方案（4分）随机抽查门诊和住院病历各10-30份,结合患者收费清单和访问病人的情况进行分析，看是否存在过度治疗、小病大治现象。是否存在违背患者知情权，使用/、符合医疗保险药品目录、医保诊疗项目和医疗服务设施范围和支持标准的现象。（八）坚持合理用药，严格掌握用药指征（4分）1、随机抽查20-50张处方、10-30份住院病历，看用药合格率是否达到95%2、随机抽查10份I类切口手术病历，看围手术期预防用药合理性；3、随机抽看10-20份内科病历，看治疗用药合理性、联合使用

7、抗生素情况。（九）严格医疗收费管理，遵守医保政策及协议规定（6分）1、现场查看，看是否公布主要收费项目和收费标准，是否在龌目位置公布医保药品及诊疗项目价格；2、随机抽查10-30份医保病人临床资料和帐目清单，看医保定点医疗机构是否严格遵守医保政策规定和协议，发现1例过度检查或重复检查扣1分。31、发现1例诱导医疗或过度医疗扣1分；2、发现一例违背患者知情权，使用/、符合医疗保险药品目录、医保诊疗项目和医疗服务设施范围和支持标准的现象，扣2分。41、用药合格率每卜.降5喏口1分；2、发现1例预防用约不合理扣0.5分；3、发现1例治疗用约不合理扣0.5分，无指征联合使用抗生素扣1分/例。31、未公开主要收费项目、收费标准、医保药品及诊疗项目价格扣1分；2、发现一例违规扣1分。6等是否有重复收费、分解收费、以药易药、以药现象。（十）对外出租承包科室（4分）检查发现对外出租承办科室行为或举报存在外出租承办科室行为，经核查属实的。经核查对外出租承办科室扣分。4四社会评价（15分）有较好的社会声誉（15分）选才?30-60位受众（包括患者，当地卫生行政部门、卫生监督机构，周边居民，当地公立医院代表等）进行满意度调查，满意率85%满意度每卜降1个百分点扣1分。15合计93分持续改进意见：经过