内镜室质量管理考核标准

1、附件六、内镜室质量管理考核标准（100 分） 考核项目 考核标准 分值 考核方法 扣分标准 得分 1 1、科室质 量管理 1 1、 科室有质量与安全管理小组； 2 2、 质量与安全管理小组有质控方 案及质控计划； 3 3、 按质控计划开展质控检查工作。 1010 1 1、 无医疗质量官理小组扣 2 2 分； 2 2、 无质控方案扣 4 4 分； 3 3、 无质控工作计划扣 3 3 分； 4 4、 质控计划未落实扣 1 1 分。 2 2、依法执 业管理 严格执行人员准入制度，技术人员 持有执业许可证、上岗合格证。 5 5 检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣 1 1 分。 3 3、技术操

2、作规范管 理 有完善的各项技术操作规程、常规 并执行。 5 5 无相关设备检查操作规程、常规 ，每项设备扣 2 2 分。 4 4、紧急意 外管理 1 1、 有紧急意外抢救预案（含药 物过敏、麻醉、突发病情等意外）， 有与临床科室紧急呼救与支援的 机制与流程； 2 2、 科室有必要的紧急意外抢救药 品器材，抢救设备齐备并处于应急 状态，抢救药品齐备处于有效期， 基数固定，有交接、有记录。 8 8 1 1、 科室无抢救预案扣 3 3 分，无与临床科室紧急呼救 与支援的机制与流程，分别扣 1 1 分； 2 2、 缺少抢救设备扣 1 1 分； 3 3、缺少抢救药品扣 1 1 分； 4 4、 帐物不符扣

3、 1 1 分； 5 5、 无交接检查记录扣 2 2 分。 5 5、危急值 管理 1 1、 科室建立危急值报告制度及工 作流程； 2 2、 科室建立相关危急值项目与标 准； 3 3、 按操作程序确认、及时通报临 床并登记； 1010 1 1、 科室未建立危急值报告制度及工作流程扣 3 3 分； 2 2、 科室未建立相关危急值项目与标准扣 2 2 分； 3 3、 未及时通报扣 1 1 分；未登记扣 1 1 分，登记项目不 全扣 0.50.5 分； 4 4、 无危急值报告本扣 3 3 分，无统计总结分析扣 2 2 分。 4 4、及时、准确记录危急值，有月 统计总结分析。 6 6、重点病 例随访管 理

4、 1 1 有重点病例随访与反馈制度； 2 2、 开展重点病例临床随访，凡内 镜下治疗、怀疑肿瘤、内镜下取活 检等病例需进行随访，并记录于 重点病例随访记录本中； 3 3、 建立质量控制标准，疋期进行 检查质量评价，每月对随访情况进 行自查、总结评价、分析整改。 8 8 1 1、 无重点病例随访与反馈制度扣 3 3 分； 2 2、 无重点病例随访记录本扣 3 3 分，记录不详扣 0.50.5分/例； 3 3、 科至无质量评价自查分析总结资料扣 3 3 分。 7 7、报告管 理 1 1 内镜报告发放及时，诊断准确。 对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨 论。对错误的诊断报告有上级医师的 更正重新报告及

5、签名。 2 2、影像报告书写规范：（1 1）主要 项目填写齐全；（2 2）字迹清楚，无 错别字，无涂改；（3 3）签全名，实 习医生、进修生书写的报告必须有 上级医师审核。 1313 1 1、 诊断报告错误未更正一份扣 1 1 分； 2 2、 影像报告书写不规范一份扣 0.50.5 分。 &医疗安 全制度 1 1、 执行查对制度， 至少同时使用 姓名、性别、床号等 3 3 种方法确认 患者身份； 2 2、 有跌倒、 坠床报告制度和处理 预案。 3 3、 执行差错事故登记及分析制度， 发现差错及时登记并对事故原因 进行分析记录。 5 5 1 1、 未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣 1 1

6、分； 2 2、 无跌倒、坠床报告制度及处理预案扣 2 2 分； 3 3、 查差错登记本，如差错未登记分析一次扣 1 1 分。 9 9、仪器设 备维护保 养管理 1 1、 室内仪器、设备指定专人管理； 2 2、 对需要校准的仪器和对临床检查 结果有影响的辅助设备定期进行校 准。 每月对仪器设备进行一次检查 调试， 及时淘汰不合格的设备。 做 好完整的保养及维护并记录于校 正维护记录中。 5 5 1 1、 无保养维护记录扣 3 3 分，无记录每次扣 1 1 分； 2 2、 设备运行完好率V 95%95%扣 1 1 分； 1010、沟通告 知管理 1 1、 科室应制定各项“内镜检查 项目患者准备须知

7、”， 并在预约时间 告知患者及相应临床科室； 2 2、检查前做血液传染疾病筛查， 有 相关疾病者与患者沟通解释安排在 后面检查； 3 3、科室具有告知患者及其法 定代理人真实病情及诊疗方案的 义务， 内镜检查、 治疗和用药应签 书面“知情同意”。 1010 1 1、无“内镜检查项目患者准备须知”扣 2 2 分， 未在预约时间告知患者及相应临床科室扣 1 1 分； 2 2、检查前未做血液传染疾病筛查一例扣 1 1 分； 3 3、 内镜检查、 治疗前未签署知情冋意书一例扣 2 2 分，签署不规范一例扣 1 1 分。 1111、资料管 理 各种检查均有登记，资料（申请单、 报告单、图片等）保管完好，

8、便于 查询。 8 8 查登记本，无登记不得分，登记不全扣 1 1 分，资料 丢失每份扣 1 1 分。 1212、质控督 查记录 每月对上月质控中发现的问题项 目进行再次质控检查， 了解整改情 况及效果并记录。 3 3 无质控督办记录扣 3 3 分。 1313、质控会 议记录 每月召开质控会议进行质控分析、 评价及整改并记录。 质控分析以本 月开展的各项质控检查记录发现 1010 1 1、 未按规疋每月召开质控分析会议扣 1010 分； 2 2、 会议记录项目不全 （上月问题整改成效、 本月问 题通报、讨论及原因分析、整改意见） ，每项扣 2 2 的问题为依据。 分； 3 3、缺记录人/ /主持人签字，每项扣 1 1 分； 4 4、 质量与安