病毒性肝炎诊疗规范

1、病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒，分别引起相应的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现急性感染，经粪口传播；乙型、丙型和丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。【 诊断要点 】（一）流行病学资料甲型肝炎：1.注意当地甲型肝炎流行情况；2.病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触

2、史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。3.食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊或饮用污染水等。4.儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。乙型肝炎：1.输血、不洁注射史；2.与HBV感染者密切接触史或有HBV感染家庭聚集史；3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿；4.手术、血液透析、器官移植、多个性伴侣等。丙型肝炎：1.输血及应用血制品史；2.静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣史；3.母亲为HCV感染者；4.与HCV感染者有密切接触史等。丁型肝炎：1.输血、不洁注射史；2.与HBV感染者密切接触史或有HBV感染家庭聚集史；3.出生于HBsAg

3、阳性母亲的婴幼儿；4.手术、血液透析、器官移植、多个性伴侣等。戊型肝炎：1.注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等，如当地有戊肝暴发流行则更有助于诊断；2.可籍水或食物型传播引起暴发流行，暴发以水传播为主；3.流行发病多见于雨季或洪水后，散发病例季节不明显；4.多见于成年人。（二）临床表现潜伏期：各型肝炎的潜伏期不同，甲型肝炎26周，平均4周；乙型肝炎16个月，平均3个月；丙型肝炎2周6个月，平均40天；丁型肝炎420周；戊型肝炎29周，平均6周。1.急性肝炎：包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型病毒均可引起。1.1 急性黄疸

4、型肝炎：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为ALT升高，本期一般持续57天。黄疸期：尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则渐进加重，至黄疸即将消退时可迅速改善。黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下13cm，有明显触痛及叩击痛，部分病例有轻度脾肿大，肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续约26周。恢复期：黄疸消退

5、，精神及食欲好转，肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失，肝功能逐渐恢复正常。本期约持续12个月。总病程24个月。1.2 急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等，多无发热，不出现黄疸，肝功能改变主要是ALT升高。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例无明显症状，仅在体检时被发现有肝功能异常。急性甲型肝炎起病相对较早，多有发热，黄疸前期短，消化道和呼吸道症状较明显。急性乙型肝炎起病慢，常无发热，在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清病样表现。急性丙型肝炎多无明显症状，少数有低热、乏力，血清ALT轻中度升高，黄疸型较少，黄疸程度较轻，

6、无黄疸型占2/3以上。急性丁型肝炎表现为两种状态：与乙肝病毒同时感染时，临床多表现为黄疸型，有时可见双峰ALT升高；与乙肝病毒重叠感染时，病情常较重，ALT升高可持续数月，多向慢性肝炎发展，部分可进展为肝衰竭。戊型肝炎类似于甲型肝炎，但黄疸前期长，淤胆症状常见，病情较重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发生肝衰竭。2.慢性肝炎 急性肝炎病程超过6个月；或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据症状、体征、实验室检查、B超检查，综合分析符合慢性肝炎特征者；肝组织病理学检查符合慢性肝炎者，均可

7、诊断为慢性肝炎。慢性肝炎依据病情轻重可分为轻、中、重三度。 轻度慢性肝炎：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛、可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅12项轻度异常； 中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间； 重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但无门静脉高压症。实验室检查血清ALT、AST反复或持续升高，白蛋白降低或白球比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白32g/L，胆红素5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%4

8、0%，胆碱酯酶2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即为重度慢性肝炎。慢性乙型肝炎依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性乙型肝炎。3.重型肝炎（肝衰竭）：3.1分类：根据病情发速度和病理组织学特征，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭：急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病(按度分类法划分)并有以下表现者： 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状； 短期内黄疸进行性加深； 出血倾向明显，PTA40，且排除其他原因； 肝脏进行性缩小。亚急性肝衰竭：起病较急，15天26周出现以下表现者： 极度乏力，有明显的消化道症状； 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限

9、10倍或每日上升17.1 molL； 凝血酶原时间明显延长，PTA40并排除其他原因。慢加急性 (亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为： 有腹水或其他门静脉高压表现； 可有肝性脑病； 血清总胆红素升高，白蛋白明显降低； 有凝血功能障碍，PTA40。3.2分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 早期： 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； 黄疸进行性加深，血清总胆红素171mol/L或每日上升17.1mol/L； 有出血倾向，凝

10、血酶原活动度（PTA）40；(4)未出现肝性脑病或明显腹水。中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。 出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水； 出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20PTA30。晚期：在肝衰竭中期表现基础上，出现以下三条之一者。 有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； 出现度以上肝性脑病； 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA20。4.淤胆型肝炎：以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，亦称毛细胆管型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄胆型肝炎，大多数病人可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆

11、型肝炎。有梗阻性黄疸临床表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清TBil明显升高，以直接胆红素为主，谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶，总胆汁酸，胆固醇等升高。黄疸深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA 60%，尿胆红素强阳性而尿胆原阴性。5.肝炎肝硬化：根据肝脏炎症活动情况分为活动性与静止性两型。 活动性肝硬化：有慢性肝炎的表现，乏力及消化道症状明显，特别是存在黄疸，ALT升高，白蛋白下降。肝伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门静脉高压征。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。 ALT

12、正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症。根据肝组织病例几及临床表现分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。 代偿性肝硬化：为早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度多60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 失代偿性肝硬化：为中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，明显

13、黄疸，胆红素35mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。（三）病原学诊断主要依据检测病毒血清免疫学标志物或病毒核酸。甲型肝炎：血清抗-HAV IgM阳性、急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高、急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒或HA-Ag、或血清、粪便中检出HAV RNA。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。乙型肝炎：血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、血清抗-HBc-IgM阳性、肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性或HBV DNA阳性，以上均为乙肝病毒感染。丙型肝

14、炎：血清抗-HCV或HCV RNA阳性。丁型肝炎：血清抗-HD-IgM阳性、抗-HD阳性、HD-Ag阳性、血清HDV RNA阳性、或肝组织内HD-Ag阳性，以上均为丁肝病毒感染，可与HBV同时或重叠感染。戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM阳性、急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒、或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。【确立诊断】病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断，如有肝组织病理学检查，将结果附后。正确的书写方式如： 病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型（或急性无黄疸型）； 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同时感染），急性黄疸型； HBeAg阳性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3（炎

15、症活动程度2；纤维化程度3）； 病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）。【鉴别诊断】1.急性黄疸型肝炎： 黄疸前期：应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、风湿热及胃肠炎等相鉴别。 黄疸期：应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎，钩端螺旋体病、胆囊炎、胆石症等。黄疸持续较久者，须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。2.无黄疸型肝炎及慢性肝炎：应与可引起肝（脾）肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病，药物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒精性肝炎，自身免疫性肝炎等。3.肝衰竭：应与其它原因引起的严重肝损害，如药物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等进行鉴别。急性肝

16、衰竭临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因引起的消化道大出血、昏迷、神经精神症状相鉴别。【预后】1.急性肝炎：大多数能在3个月内恢复健康。甲型肝炎预后良好，病死率为0.01%；急性乙型肝炎高达90%可完全康复，10%可转为慢性肝炎；急性丙型肝炎有超过50%的机会转为慢性肝炎；急性丁型肝炎重叠HBV感染时70%转为慢性肝炎；戊型肝炎预后较好，病死率为1%5%，但孕妇合并戊型肝炎病死率为10%40%。 2.慢性肝炎：轻度慢性肝炎预后较好；重度慢性肝炎预后较差，多数将发展为肝硬化，少部分转为肝癌；中度慢性肝炎的预后介于轻至重度之间。3.肝衰竭：预后最差，病死率为50%70%，存活者常发展为坏死后肝硬化

17、。4.淤胆型肝炎：预后较好，黄疸长期不退者易发展为胆汁性肝硬化。5.肝炎肝硬化：活动性、失代偿期肝硬化预后较差，5年生存率不足20%，而静止性、代偿期肝硬化预后较好。【治疗原则】病毒性肝炎主要采用综合疗法，以充足的休息、合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、过劳和使用损害肝脏药物。（一）急性肝炎:以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离。早期必须卧床休息；进食易消化、适合患者口味的清淡饮食，维持足够的热量、蛋白质和维生素类，特别是维生素C和B族等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C；并据病情给予甘草酸类、水飞蓟素类及其他中药方剂治疗，但护肝

18、药物不宜太多，以免加重肝脏负担。急性乙肝无需抗病毒治疗，但急性丙肝因易转为慢性，故早期抗病毒治疗可降低慢性化率，可选用普通干扰素或聚乙二醇干扰素加利巴韦林联合治疗，疗程24周。（二）慢性肝炎:根据病情采取综合治疗的方案，主要是合理的休息、营养、心理辅导，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗肝纤维化等治疗，其中重点是抗病毒治疗。1.一般治疗（1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。（2）合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。（3）心理辅导：使病人

19、有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。2.药物治疗（1）改善和恢复肝功能：非特异性护肝药：维生素类，还原性谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯等；降酶药：五味子类、甘草酸类、垂盆草等；退黄药物：丹参、苦参碱、苦黄、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。皮质激素须慎用，症状较轻，肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。（2）免疫调节：胸腺素1或胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、细胞因子及某些多糖类中草药。（3）抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、干扰素、复方牛胎肝提取物、复方鳖甲软肝片等。（4）抗

20、病毒治疗：目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，降低病死率。符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。抗病毒药物主要有干扰素和核苷（或核苷酸）类似物两大类。干扰素：有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种。治疗方案为普通干扰素每次3MU5MU，推荐剂量为5MU，隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。或选用聚乙二醇干扰素-2a 180g 或聚乙

21、二醇干扰素-2b 1.01.5g/kg 每周1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。治疗前要评估干扰素的适应证，治疗期间要定期复查肝功能、白细胞、血小板以及血糖、甲状腺素等，并密切观察其不良反应，必要时需停药。拉米夫定：为双脱氧硫代胞嘧啶核苷的异构体，对HBV DNA的复制具有较强的抑制能力，应用剂量为100mg 每日1次。疗程不确定，多数病人需要长期服药，停药病情易反复。耐受性良好，但病毒耐药变异较高，导致疗效下降，需要调整治疗方案。替比夫定：为合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有强大的病毒抑制能力，600mg 每日1次，疗程不确定，HBeAg血清转换率相对较高，治疗期间注意复查血清肌酸激酶。替比夫定具有

22、良好的耐受性和安全性，耐药率相对较低。恩替卡韦：为脱氧鸟嘌呤核苷的碳环类似物，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药率，耐受性和安全性均较好。0.5mg每日1次，疗程不确定。阿德福韦：为腺嘌呤核苷单磷酸类似物，10mg 每日1次，具有中等抑制HBV DNA复制的能力。当上述药物在治疗中产生病毒耐药时，加用阿德福韦可明显抑制病毒的复制。阿德福韦的耐药率较低，疗程不确定，治疗期间注意复查血肌酐和血磷。替诺福韦：为5'-单磷酸腺苷类似物，已经在欧美国家上市，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药率，对治疗拉米夫定等耐药的患者具有良好疗效。TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300

23、mg。本药在我国尚未被批准上市。治疗期间注意复查血肌酐，疗程不确定。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗:干扰素联合利巴韦林是丙型肝炎抗病毒治疗的国际标准化方案。普通干扰素每次3MU5MU，或复合干扰素915g，隔日1次，皮下或肌肉注射。选用长效干扰素剂量为：聚乙二醇干扰素-2a 135180g 或聚乙二醇干扰素-2b 1.01.5g/kg 每周1次，皮下或肌肉注射。同时服用利巴韦林8001000mg/d。治疗期间要密切观察干扰素和利巴韦林的不良反应，定期复查血常规、血糖和甲状腺素等，如血红蛋白< 80g/L，需停用利巴韦林。在治疗期间和停药后6个月内避孕。（三）重型肝炎没有特效的治疗方法，原则上以

24、支持和对症的综合性治疗为基础，采取控制肝脏炎症，促进肝细胞再生，预防和控制各种并发症，以及人工肝支持治疗，必要时需行肝移植治疗。1.一般和支持疗法：严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感染；维持足够的热量和维生素（B族、C、K），昏迷者禁食蛋白质；可输入新鲜血浆、白蛋白；注意液体出入量平衡，维持水、电解质和酸碱平衡；禁用对肝脏有损害的药物。2.控制肝脏炎症、坏死和抗病毒治疗：可选用甘草酸制剂，还原性谷胱甘肽等；急性、亚急性或慢加急性肝衰竭早期，可考虑应用琥珀酰氢化可的松，剂量不宜偏大，时间不宜过长，一般57天为一疗程；对HBV DNA阳性患者应尽早应用核苷类似物抗病毒治疗，对长期治疗

25、及预后有重要意义。3.促进肝细胞再生：（1）胰高糖素胰岛素（G-I）疗法：胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次，疗程2周；（2）肝细胞生长因子（HGF）： 120200mg/d静脉滴注，疗程1月以上；（3）前列腺素E1：对于脂质体制剂，应用1020g/d 静脉滴注。可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。4.防治并发症 肝性脑病:预防和治疗氨中毒：限制蛋白质摄入量，口服乳果糖，清洁灌肠，应用门冬氨酸-鸟氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠或谷氨酸钾等静脉滴注；纠正氨基酸比例失衡：应用3-支链氨基酸静脉滴注，可竟争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障；抗假神经传导介质：左旋多巴每次100150mg加于1