护理文书书写—体温单

1、精品文档护理文书（一） 体 温 单1. 楣栏 用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科， 在原床或原科名称的右上角写清楚转床/科的名称。2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿 拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、 月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时 应填写月或年，换页时续写。3. “手术后日数”栏 为手术 （ 分娩）后的日数，用红色墨水笔填写。手术（分娩） 当日为术日；手术（ 分娩）后的次日为手术后第一日， 填写“ 1”，依次填写至“ 14”日为止。若术后日期已填好，而在 14 天内又行二次手术， 则将第 1次手术天数作

2、为分母， 第 2次手术天数 作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满 14 日止。例如： 1、（ 2）/2、1 /3、2 /412/14、13、14。4. “体温脉搏”栏（1）在“ 40C42C”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶 格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体 时间外，其余均按 24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记 录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。（2）“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 口腔温度以表示，腋下温度以x表示，直肠温度以O表示， 相邻两次温度用蓝线相连。 高热采取降温措施 30 分钟后测体温， 测得的体温绘制在

3、降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“O”表示，并用红虚线与降温前体温相连， 下一次体温应与降温前的体温相连； 体温 无变化时在降温前温度外画红“O”表示； 若降温后体温不降反而上 升，以蓝 “O”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次 体温应与上升的体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续 不降，或高热病人体温42C，或新入患者体温40C，受体温单记 录空间的限制， 需将体温变化记录在护理记录中， 其前后已绘制于体 温单的体温不相连。 体温不升时，在35C线处画蓝叉“X”（或蓝点“”、蓝圈“O”）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“J”，长度不 超过两个小格。 体温

4、若突然上升（ 1.5 C）或下降（ 2C）与病情不符时 应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ V” （Verified ，核实 ） 。 人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在 35C线处用蓝笔划 一 “J”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在 体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并 绘于体温单上， 患者如特殊情况必须外出者， 须经医师批准书写请假 单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40C42C”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等 字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、

5、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。 新入院病人及手术后 3 天内连续测量体温 3 天，测满 3 次 / 日并正常后改为 1 次/ 日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、 病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在 37.2 C38.5 C之间 者测量体温3次/日，体温38.5 C者测量体温4次/日，连续3天体 温正常后改为1次/日。体温39C的高热病人测量体温6次/日，直 至体温持续正常3d后改为1次/日。手术病人术前日晚8am和术日晨 8am要测量体温。5“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔 绘制于体温单相应时间格内。 脉搏符号：以

6、红点“”表示，心率用红“O”表示，相邻 脉搏或心率之间用红线相连。 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的 脉搏和心率之间均用红线相连。 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈 “O”。与肛温重叠时在蓝“O”内画红点“”表示； 与口温重叠时在蓝“”外画红“O”表示。如相邻两次的体温与脉搏均重叠 时，中间用红线相连。 使用心脏起博器的病人，心率应以红“ H'表示，相邻两次心 率用红线相连。6. 体温单34C以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。7. “呼吸”栏（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数， 用阿 拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，

7、先上后下。 第 1 次 呼吸应当记录在上方。(2) 应用机械通气的患者，记录时用“ R'表示，在“呼吸”项 的相应时间纵列内上下错开，不写次数。8. “大便次数”栏(1)新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午 4pm测量体温 时询问，记录病人 24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。( 2)无大便记“ 0”；人工肛门以“ ”表示；大便失禁者以“”表示；灌肠以“ E”表示。例如：“ 3/E”表示灌肠后大便3 次；“1/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E'表 示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“ E”表示。9. “血压”栏(1) 填写实际测得的患者血压，以

8、“ mmH”g 为单位，填写阿拉伯 数字。(2) 新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录 一次或按医嘱要求执行。 手术前后应在相应栏内填写 1 次。一日内测 量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱 要求血压测量日 3 次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测 记录单上随病历归档。(3) 如为下肢血压应当标注于“血压(mmHg ”栏目外侧方。10. “体重”栏“体重”记录患者实测体重，以“ kg”为单位，填写阿拉伯数字。 新入院时测量一次， 如患者为轮椅或平车推入病房， 则记录“轮椅” 或“平车”； 常规每周测量一次并记录。 病情危重或卧床不能测量者 应在

9、该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字 样。11. 皮试结果栏记录患者在院进行过敏试验药物的名称， 皮试结果阴性则在药物 名称后用“( -)”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“( +)” 填写，并于体温单背面填写，“ +”用红墨水笔填写；已知的过敏药 物填只需填写于体温单背面。12. “特殊治疗”栏 记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等。13. “总入量、总出量、引流量、尿量”记录(1)记录患者前一日 24小时的总入量/出量 /引流量/尿量，以 “ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足24小时按实际 时间记录：量 / 时间（小时数），如 1500/13 ；如满 24 小时则不需写 时间。（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等； 总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排 出物的总量。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（3）导尿以“ C'